Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)

(KVG) vom 18. März 1994 (Stand am 1. Oktober 2024)

¹ [BS 1 3]. Dieser Bestimmung entspricht Artikel 117 der Bundesverfassung vom 18. April 1999 ( SR 101 ). ² Fassung gemäss Ziff. I 9 des BG vom 8. Okt. 1999, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 701 ; BBl 1999 6128 ). ³ BBl 1992 I 93

1. Titel: ⁴ Anwendbarkeit des ATSG

⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 1

¹ Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000⁵ über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 2014⁶ (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.⁷

² Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:

a. Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35–40 und 59);

b. Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43–55);

c.⁸

Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65 a und 66 a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;

d. Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);

e. Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).

⁵ SR 830.1

⁶ SR 832.12

⁷ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

⁸ Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3472 ; BBl 2002 803 ).

1a . Titel: Allgemeine Bestimmungen ⁹

⁹ Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 1 a ¹⁰ Geltungsbereich

¹ Dieses Gesetz regelt die soziale Krankenversicherung. Sie umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung.

² Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei:

a. Krankheit (Art. 3 ATSG¹¹);

b. Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt;

c. Mutterschaft (Art. 5 ATSG).

¹⁰ Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

¹¹ SR 830.1

Art. 2 ¹²

¹² Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

2. Titel: Obligatorische Krankenpflegeversicherung

1. Kapitel: Versicherungspflicht

1. Abschnitt: Allgemeine Bestimmungen

Art. 3 Versicherungspflichtige Personen

¹ Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen.

² Der Bundesrat kann Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen, namentlich für Personen, die im Sinne von Artikel 2 Absatz 2 des Gaststaatgesetzes vom 22. Juni 2007¹³ mit Vorrechten, Immunitäten und Erleichterungen begünstigt sind.¹⁴

³ Er kann die Versicherungspflicht auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, insbesondere auf solche, die:

a.¹⁵

in der Schweiz tätig sind oder dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt (Art. 13 Abs. 2 ATSG¹⁶) haben;

b. im Ausland von einem Arbeitgeber mit einem Sitz in der Schweiz beschäftigt werden.

⁴ Die Versicherungspflicht wird sistiert für Personen, die während mehr als 60 aufeinander folgenden Tagen dem Bundesgesetz vom 19. Juni 1992¹⁷ über die Militärversicherung (MVG) unterstellt sind. Der Bundesrat regelt das Verfahren.¹⁸

¹³ SR 192.12

¹⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. II 11 des Gaststaatgesetzes vom 22. Juni 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 ( AS 2007 6637 ; BBl 2006 8017 ).

¹⁵ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

¹⁶ SR 830.1

¹⁷ SR 833.1

¹⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

Art. 4 ¹⁹ Wahl des Versicherers

Die versicherungspflichtigen Personen können unter den Versicherern, die nach dem KVAG²⁰ eine Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung haben, frei wählen.

¹⁹ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

²⁰ SR 832.12

Art. 4 a ²¹ Wahl des Versicherers für versicherungspflichtige Familienangehörige mit in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich ²²

Es sind beim selben Versicherer versichert:

a. die auf Grund der Erwerbstätigkeit in der Schweiz versicherungspflichtigen Personen und deren versicherungspflichtigen Familienangehörigen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen;

b. die auf Grund des Bezugs einer schweizerischen Rente versicherungspflichtigen Personen und deren versicherungspflichtigen Familienangehörigen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen;

c. die auf Grund des Bezugs einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung versicherungspflichtigen Personen und deren versicherungspflichtigen Familienangehörigen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen.

²¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

²² Ausdruck gemäss Anhang Ziff. 1 des BB vom 16. Dez. 2022 über die Genehmigung und die Umsetzung des Abkommens zur Koordinierung der sozialen Sicherheit zwischen der Schweiz und dem Vereinigten Königreich, in Kraft seit 1. März 2024 ( AS 2024 74 ; BBl 2022 1180 ). Die Anpassung wurde im ganzen Text vorgenommen.

Art. 5 Beginn und Ende der Versicherung

¹ Bei rechtzeitigem Beitritt (Art. 3 Abs. 1) beginnt die Versicherung im Zeitpunkt der Geburt oder der Wohnsitznahme in der Schweiz. Der Bundesrat setzt den Versicherungsbeginn für die Personen nach Artikel 3 Absatz 3 fest.

² Bei verspätetem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beitritts. Bei nicht entschuldbarer Verspätung entrichtet die versicherte Person einen Prämienzuschlag. Der Bundesrat legt dafür die Richtsätze fest und berücksichtigt dabei die Höhe der Prämien am Wohnort der versicherten Person und die Dauer der Verspätung. Für Versicherte, bei denen die Entrichtung des Beitragszuschlages eine Notlage zur Folge hätte, setzt der Versicherer den Beitragszuschlag herab, wobei er der Lage der Versicherten und den Umständen der Verspätung angemessen Rechnung trägt.

²bis Bei verspätetem Beitritt eines Kindes ist der Prämienzuschlag von den Eltern solidarisch oder von einem Elternteil geschuldet, soweit sie oder er die Verspätung verschuldet haben.²³

³ Die Versicherung endet, wenn die versicherte Person der Versicherungspflicht nicht mehr untersteht.

²³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2022 (Vollstreckung der Prämienzahlungspflicht), in Kraft seit 1. Jan. 2024 ( AS 2023 678 ; BBl 2021 745 , 1058 ).

Art. 6 Kontrolle des Beitritts und Zuweisung an einen Versicherer

¹ Die Kantone sorgen für die Einhaltung der Versicherungspflicht.

² Die vom Kanton bezeichnete Behörde weist Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu.

Art. 6 a ²⁴ Kontrolle des Beitritts und Zuweisung an einen Versicherer für Versicherte mit Wohnort in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich ²⁵

¹ Die Kantone informieren über die Versicherungspflicht:

a. die auf Grund einer Erwerbstätigkeit in der Schweiz versicherungspflichtigen Personen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen;

b. die auf Grund des Bezugs einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung versicherungspflichtigen Personen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen;

c. die auf Grund des Bezugs einer schweizerischen Rente versicherungspflichtigen Personen, die ihren Wohnort von der Schweiz in einen Mitgliedstaat der Europäischen Union, nach Island, nach Norwegen oder ins Vereinigte Königreich²⁶ verlegen.²⁷

² Mit den Informationen nach Absatz 1 gelten auch die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnhaften Familienangehörigen als informiert.²⁸

³ Die vom Kanton bezeichnete Behörde weist Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu. Sie entscheidet über Anträge um Befreiung von der Versicherungspflicht. Artikel 18 Absätze 2bis und 2ter bleiben vorbehalten.

⁴ Die Versicherer geben der zuständigen kantonalen Behörde die für die Kontrolle der Einhaltung der Versicherungspflicht notwendigen Daten bekannt.

²⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ).

²⁵ Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

²⁶ Ausdruck gemäss Anhang Ziff. 1 des BB vom 16. Dez. 2022 über die Genehmigung und die Umsetzung des Abkommens zur Koordinierung der sozialen Sicherheit zwischen der Schweiz und dem Vereinigten Königreich, in Kraft seit 1. März 2024 ( AS 2024 74 ; BBl 2022 1180 ).

²⁷ Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

²⁸ Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

Art. 7 Wechsel des Versicherers

¹ Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln.

² Bei der Mitteilung der neuen Prämie kann die versicherte Person den Versicherer unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Der Versicherer muss die neuen, vom Bundesamt für Gesundheit²⁹ (BAG)³⁰ genehmigten Prämien jeder versicherten Person mindestens zwei Monate im Voraus mitteilen und dabei auf das Recht, den Versicherer zu wechseln, hinweisen.³¹

³ Muss die versicherte Person einen Versicherer verlassen, weil sie ihren Wohnort verlegt oder die Stelle wechselt, so endet das Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt der Verlegung des Wohnortes oder des Stellenantritts beim neuen Arbeitgeber.

⁴ Führt ein Versicherer die soziale Krankenversicherung freiwillig oder aufgrund eines behördlichen Entscheides nicht mehr durch, so endet das Versicherungsverhältnis mit dem Entzug der Bewilligung nach Artikel 43 KVAG³².³³

⁵ Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Versicherer erst, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist.

⁶ Wenn der bisherige Versicherer den Wechsel des Versicherers verunmöglicht, hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz.³⁴

⁷ Der bisherige Versicherer darf eine versicherte Person nicht dazu zwingen, bei einem Wechsel des Versicherers auch die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen im Sinne von Artikel 2 Absatz 2 KVAG zu kündigen.³⁵

⁸ Der Versicherer darf einer versicherten Person die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen nach Artikel 2 Absatz 2 KVAG nicht allein aufgrund der Tatsache kündigen, dass die versicherte Person den Versicherer für die soziale Krankenversicherung wechselt.³⁶

²⁹ Die Bezeichnung der Verwaltungseinheit wurde in Anwendung von Art. 16 Abs. 3 der Publikationsverordnung vom 17. Nov. 2004 ( AS 2004 4937 ) angepasst.

³⁰ Ausdruck gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 837 ; BBl 2019 6071 ). Diese Änd. wurde in den in der AS genannten Bestimmungen vorgenommen.

³¹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Okt. 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

³² SR 832.12

³³ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

³⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Okt. 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

³⁵ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

³⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

2. Abschnitt: Ruhen der Unfalldeckung

Art. 8 Grundsatz

¹ Die Deckung für Unfälle kann sistiert werden bei Versicherten, die nach dem Unfallversicherungsgesetz vom 20. März 1981 (UVG)³⁷ obligatorisch für dieses Risiko voll gedeckt sind. Der Versicherer veranlasst das Ruhen auf Antrag der versicherten Person, wenn diese nachweist, dass sie voll nach dem UVG versichert ist. Die Prämie wird entsprechend herabgesetzt.

² Die Unfälle sind nach diesem Gesetz gedeckt, sobald die Unfalldeckung nach dem UVG ganz oder teilweise aufhört.

³ Die soziale Krankenversicherung übernimmt die Kosten für die Folgen derjenigen Unfälle, welche vor dem Ruhen der Versicherung bei ihr versichert waren.

³⁷ SR 832.20

Art. 9 Information der versicherten Person

Der Versicherer hat die versicherte Person bei ihrem Beitritt zur sozialen Krankenversicherung schriftlich auf ihr Recht nach Artikel 8 hinzuweisen.

Art. 10 Ende der Sistierung; Verfahren

¹ Der Arbeitgeber informiert eine aus dem Arbeitsverhältnis oder aus der Nichtberufsunfallversicherung nach dem UVG³⁸ ausscheidende Person schriftlich darüber, dass sie dies ihrem Versicherer nach diesem Gesetz zu melden hat. Die gleiche Pflicht trifft die Arbeitslosenversicherung, wenn der Anspruch auf Leistungen ihr gegenüber erlischt und die betreffende Person kein neues Arbeitsverhältnis eingeht.

² Hat die versicherte Person ihre Pflicht nach Absatz 1 nicht erfüllt, so kann der Versicherer von ihr den Prämienanteil für die Unfalldeckung samt Verzugszinsen seit der Beendigung der Unfalldeckung nach UVG bis zum Zeitpunkt, in dem der Versicherer davon Kenntnis erhält, verlangen. Hat der Arbeitgeber oder die Arbeitslosenversicherung die Pflicht nach Absatz 1 nicht erfüllt, so kann der Versicherer die gleichen Forderungen ihnen gegenüber geltend machen.

³⁸ SR 832.20

2. Kapitel: Organisation

1. Abschnitt: …

Art. 11 – 15 ³⁹

³⁹ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

1 a . Abschnitt: Risikoausgleich ⁴⁰

⁴⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 ( AS 2014 3345 ; BBl 2013 7801 8387 ).

Art. 16 ⁴¹ Grundsatz

¹ Versicherer, die unter ihren Versicherten weniger Personen mit einem erhöhten Krankheitsrisiko haben als der Durchschnitt aller Versicherer, müssen der gemeinsamen Einrichtung (Art. 18) Risikoabgaben entrichten.

² Versicherer mit überdurchschnittlich vielen Personen mit erhöhtem Krankheitsrisiko erhalten von der gemeinsamen Einrichtung Ausgleichsbeiträge.

³ Die Risikoabgaben und die Ausgleichsbeiträge müssen die durchschnittlichen Risikounterschiede zwischen den massgebenden Risikogruppen in vollem Umfang ausgleichen.

⁴ Das erhöhte Krankheitsrisiko wird durch das Alter, das Geschlecht und weitere geeignete Indikatoren der Morbidität abgebildet. Der Bundesrat legt die Indikatoren fest.

⁵ Versicherte, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres unter 19 Jahre alt sind (Kinder), sind vom massgebenden Versichertenbestand ausgenommen.⁴²

⁴¹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 ( AS 2014 3345 ; BBl 2013 7801 8387 ).

⁴² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 17. März 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2018 1843 ; BBl 2016 7213 7943 ).

Art. 16 a ⁴³ Entlastung

¹ Die Versicherer werden beim Risikoausgleich entlastet für die Versicherten, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres 19–25 Jahre alt sind (junge Erwachsene).

² Die Entlastung entspricht 50 Prozent der Differenz zwischen den Durchschnittskosten der von den Versicherern für sämtliche erwachsenen Versicherten bezahlten Leistungen und den Durchschnittskosten der von ihnen für sämtliche jungen Erwachsenen bezahlten Leistungen.

³ Sie wird gleichmässig finanziert über eine Erhöhung der Risikoabgaben und über eine Senkung der Ausgleichsbeiträge für die Versicherten, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres 26 Jahre und älter sind.

⁴ Als Erwachsene gelten junge Erwachsene sowie Versicherte, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres 26 Jahre und älter sind.

⁴³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 17. März 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2018 1843 ; BBl 2016 7213 7943 ).t

Art. 17 ⁴⁴ Massgebende Elemente für die Berechnung des Risikoausgleichs

¹ Für die Berechnung des Risikoausgleichs sind die Strukturen der Versichertenbestände im Kalenderjahr massgebend, für das der Risikoausgleich erfolgt (Ausgleichsjahr).

² Die durchschnittlichen Risikounterschiede in Bezug auf das Alter, das Geschlecht sowie weitere vom Bundesrat festgelegte Indikatoren der Morbidität werden aufgrund der Verhältnisse im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr berechnet.

³  Der Bundesrat kann bei den Indikatoren der Morbidität Aus nahmen für die Berech nung des Risikoausgleichs vorsehen.

⁴⁴ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 ( AS 2014 3345 ; BBl 2013 7801 8387 ).

Art. 17 a ⁴⁵ Durchführung

¹ Die gemeinsame Einrichtung (Art. 18) führt den Risikoausgleich unter den Versicherern innerhalb der einzelnen Kantone durch.

² Der Bundesrat erlässt die Ausführungsbestimmungen zum Risikoausgleich. Er berücksichtigt die Bemühung zur Kosteneinsparung und verhindert einen zunehmenden Kostenausgleich. Er legt nach Anhörung der Versicherer die Indikatoren der Morbidität fest. Jeder zusätzliche Indikator ist einer Wirkungsanalyse zu unterziehen.

³ Der Bundesrat regelt:

a. die Erhebung von Verzugszinsen und die Ausrichtung von Vergütungszinsen;

b. die Leistung von Schadenersatz;

c. die Frist, nach deren Ablauf die gemeinsame Einrichtung eine Neuberechnung des Risikoausgleichs ablehnen darf.

⁴⁵ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 ( AS 2014 3345 ; BBl 2013 7801 8387 ).

2. Abschnitt: Gemeinsame Einrichtung

Art. 18

¹ Die Versicherer gründen eine gemeinsame Einrichtung in Form einer Stiftung. Die Stiftungsurkunde und die Reglemente der Einrichtung bedürfen der Genehmigung durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI)⁴⁶. Kommt die Gründung der gemeinsamen Einrichtung nicht zustande, so nimmt der Bundesrat sie vor. Er erlässt die nötigen Vorschriften, wenn sich die Versicherer über den Betrieb der Einrichtung nicht einigen können.

² Die gemeinsame Einrichtung übernimmt die Kosten für die gesetzlichen Leistungen anstelle von zahlungsunfähigen Versicherern nach Artikel 51 KVAG⁴⁷.⁴⁸

²bis Die gemeinsame Einrichtung entscheidet über Anträge um Befreiung von der Versicherungspflicht von Rentnern und Rentnerinnen sowie deren Familienangehörigen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen.⁴⁹

²ter Sie weist Rentner und Rentnerinnen sowie deren Familienangehörige, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen und die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu.⁵⁰

²quater Sie unterstützt die Kantone bei der Durchführung der Prämienverbilligung nach Artikel 65 a für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen.⁵¹

²quinquies Sie führt die Prämienverbilligung nach Artikel 66 a durch.⁵²

²sexies Die gemeinsame Einrichtung kann von den Kantonen gegen Entschädigung weitere Vollzugsaufgaben übernehmen.⁵³

²septies Sie führt den Lebendspende-Nachsorgefonds nach Artikel 15 b des Transplantationsgesetzes vom 8. Oktober 2004⁵⁴.⁵⁵

³ Der Bundesrat kann der gemeinsamen Einrichtung weitere Aufgaben übertragen, namentlich zur Erfüllung internationaler Verpflichtungen.

⁴ Die Versicherer können ihr im gegenseitigen Einvernehmen bestimmte Aufgaben von gemeinsamem Interesse anvertrauen, namentlich im administrativen und technischen Bereich.

⁵ Zur Finanzierung der Aufgaben nach den Absätzen 2 und 4 müssen die Versicherer zu Lasten der sozialen Krankenversicherung Beiträge an die gemeinsame Einrichtung entrichten. Die gemeinsame Einrichtung fordert diese Beiträge ein und erhebt bei verspäteter Zahlung einen Verzugszins. Die Höhe der Beiträge und des Verzugszinses bemisst sich nach den Reglementen der gemeinsamen Einrichtung.⁵⁶

⁵bis Der Bund übernimmt die Finanzierung der Aufgaben nach den Absätzen 2bis–2quinquies.⁵⁷

⁶ Der Bundesrat regelt die Finanzierung der Aufgaben, die er der gemeinsamen Einrichtung nach Absatz 3 überträgt.

⁷ Die gemeinsame Einrichtung führt für jede ihrer Aufgaben eine getrennte Rechnung. Sie geniesst Steuerfreiheit nach Artikel 80 ATSG⁵⁸.⁵⁹

⁸ Auf Beschwerden an das Bundesverwaltungsgericht gegen Verfügungen der gemeinsamen Einrichtung nach den Absätzen 2bis, 2ter und 2quinquies ist Artikel 85bis Absätze 2 und 3 des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1946⁶⁰ über die Alters- und Hinterlassenenversicherung sinngemäss anwendbar.⁶¹

⁴⁶ Ausdruck gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 837 ; BBl 2019 6071 ). Diese Änd. wurde in den in der AS genannten Bestimmungen vorgenommen.

⁴⁷ SR 832.12

⁴⁸ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

⁴⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

⁵⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

⁵¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

⁵² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ).

⁵³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ).

⁵⁴ SR 810.21

⁵⁵ Eingefügt durch Ziff. II 1 des BG vom 19. Juni 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2017 ( AS 2016 1163 , 2017 5629 ; BBl 2013 2317 ).

⁵⁶ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

⁵⁷ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ).

⁵⁸ SR 830.1

⁵⁹ Fassung des Satzes gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

⁶⁰ SR 831.10

⁶¹ Eingefügt durch Anhang Ziff. 110 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2007 ( AS 2006 2197 1069 Art. 1 Bst. b; BBl 2001 4202 ).

3. Abschnitt: Förderung der Gesundheit

Art. 19 Förderung der Verhütung von Krankheiten

¹ Die Versicherer fördern die Verhütung von Krankheiten.

² Sie betreiben gemeinsam mit den Kantonen eine Institution, welche Massnahmen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten anregt, koordiniert und evaluiert. Kommt die Gründung der Institution nicht zustande, so nimmt der Bund sie vor.

³ Das leitende Organ der Institution besteht aus Vertretern der Versicherer, der Kantone, der SUVA, des Bundes, der Ärzteschaft, der Wissenschaft sowie der auf dem Gebiet der Krankheitsverhütung tätigen Fachverbände.

Art. 20 Finanzierung, Aufsicht

¹ Von jeder nach diesem Gesetz obligatorisch versicherten Person ist jährlich ein Beitrag für die allgemeine Krankheitsverhütung zu erheben.

² Das EDI setzt auf Antrag der Institution den Beitrag fest. Es erstattet den zuständigen Kommissionen der eidgenössischen Räte Bericht über die Verwendung dieser Mittel.⁶²

³ Es übt die Aufsicht über die Tätigkeit der Institution aus.⁶³ Budgets, Rechnungen und Rechenschaftsbericht sind dem BAG zur Genehmigung vorzulegen.

⁶² Fassung gemäss Anhang Ziff. II 10 des BG vom 22. März 2002 über die Anpassung von Organisationsbestimmungen des Bundesrechts, in Kraft seit 1. Febr. 2003 ( AS 2003 187 ; BBl 2001 3845 ).

⁶³ Fassung gemäss Anhang Ziff. II 10 des BG vom 22. März 2002 über die Anpassung von Organisationsbestimmungen des Bundesrechts, in Kraft seit 1. Febr. 2003 ( AS 2003 187 ; BBl 2001 3845 ).

4. Abschnitt: Datenweitergabe und Statistiken ⁶⁴

⁶⁴ Fassung gemäss Ziff. I 1 des BG vom 19. März 2021 über die Datenweitergabe der Versicherer in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, in Kraft seit 1. Jan. 2023 ( AS 2022 731 ; BBl 2019 5397 , 5925 ).

Art. 21 ⁶⁵ Daten der Versicherer

¹  Die Versicherer sind ver pflichtet, dem Bundesamt regelmässig die für die Erfüllung seiner Aufgaben nach diesem Gesetz erforderli chen Daten weiterzugeben .

²  Die Daten sind aggregiert weiterzugeben. Der Bundesrat kann vorsehen, dass die Daten zudem pro versicherte Person weiterzugeben sind, sofern aggregierte Daten nicht zur Erfüllung der folgenden Aufgaben genügen und die Daten pro versicherte Person anderweitig nicht zu beschaffen sind:

a. zur Überwachung der Kostenentwicklung nach Leistungsart und nach Leistungserbringer sowie zur Erarbeitung von Entscheidgrundlagen für Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung;

b. zur Analyse der Wirkung des Gesetzes und des Gesetzesvollzugs und zur Erarbeitung von Entscheidgrundlagen im Hinblick auf Gesetzes- und Gesetzesvollzugsänderungen;

c. zur Evaluation des Risikoausgleichs.

³ Das Bundesamt ist dafür verantwortlich, dass im Rahmen der Datenverwendung die Anonymität der Versicherten gewahrt ist.

⁴ Es stellt die erhobenen Daten den Datenlieferanten, der Forschung und Wissenschaft sowie der Öffentlichkeit zur Verfügung.

⁶⁵ Fassung gemäss Ziff. I 1 des BG vom 19. März 2021 über die Datenweitergabe der Versicherer in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, in Kraft seit 1. Jan. 2023 ( AS 2022 731 ; BBl 2019 5397 , 5925 ).

Art. 21 a ⁶⁶

⁶⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 1998 ( AS 1999 2041 ; BBl 1998 1335 1342 ). Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 22 ⁶⁷

⁶⁷ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 22 a ⁶⁸

⁶⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung) ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ). Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 23 ⁶⁹ Statistiken ⁷⁰

¹ Das Bundesamt für Statistik erarbeitet die notwendigen statistischen Grundlagen zur Beurteilung von Funktions- und Wirkungsweise dieses Gesetzes. Es erhebt zu diesem Zweck bei den Versicherern, den Leistungserbringern und der Bevölkerung die notwendigen Daten.

² Die befragten natürlichen und juristischen Personen sind zur Auskunft verpflichtet. Die Informationen sind kostenlos zur Verfügung zu stellen.

³ Das Bearbeiten von Daten zu statistischen Zwecken erfolgt nach dem Bundesstatistikgesetz vom 9. Oktober 1992⁷¹.

⁶⁹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

⁷⁰ Fassung gemäss Ziff. I 1 des BG vom 19. März 2021 über die Datenweitergabe der Versicherer in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, in Kraft seit 1. Jan. 2023 ( AS 2022 731 ; BBl 2019 5397 , 5925 ).

⁷¹ SR 431.01

3. Kapitel: Leistungen

1. Abschnitt: Umschreibung des Leistungsbereichs

Art. 24 Grundsatz

¹ Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25–31 nach Massgabe der in den Artikeln 32–34 festgelegten Voraussetzungen.

² Die übernommenen Leistungen werden dem Datum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet.⁷²

⁷² Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit

¹ Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.

² Diese Leistungen umfassen:

a.⁷³

die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von:⁷⁴ 1. Ärzten oder Ärztinnen,

2. Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,

2bis.⁷⁵

Pflegefachpersonen,

3. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;

b. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;

c. einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;

d. die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;

e.⁷⁶

den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;

f.⁷⁷

…

fbis.⁷⁸ den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);

g. einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;

h.⁷⁹

die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

⁷³ Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 ( AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033 ).

⁷⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 ( AS 2024 212 ; BBl 2022 1498 ).

⁷⁵ Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 ( AS 2024 212 ; BBl 2022 1498 ).

⁷⁶ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

⁷⁷ Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

⁷⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

⁷⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

Art. 25 a ⁸⁰ Pflegeleistungen bei Krankheit

¹ Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim:

a. von einer Pflegefachperson erbracht werden;

b. in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, erbracht werden; oder

c. auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden.⁸¹

¹bis Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für Pflegeleistungen verwendet werden, gilt Artikel 52.⁸²

² Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital gemeinsam von einem Arzt oder einer Ärztin und einer Pflegefachperson angeordnet werden, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton der versicherten Person während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49 a ) vergütet.⁸³ Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren Pauschalen. Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für die Akut- und Übergangspflege verwendet werden, gilt Artikel 52.⁸⁴

³ Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können. Er bestimmt, welche Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können.⁸⁵

³bis Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer schliessen gesamt-schweizerisch geltende Verträge zur Überwachung der mengenmässigen Entwicklung der Pflegeleistungen ab, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden. Sie vereinbaren Massnahmen zur Korrektur bei ungerechtfertigtem Mengenwachstum. Können sich die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer nicht einigen, so regelt der Bundesrat die Einzelheiten.⁸⁶

³ter Bei der Bezeichnung der Leistungen nach Absatz 3 berücksichtigt der Bundesrat den Pflegebedarf von Personen mit komplexen Erkrankungen und von Personen, die palliative Pflege benötigen.⁸⁷

³quater Der Bundesrat regelt das Verfahren der Ermittlung des Pflegebedarfs und die Koordination zwischen den behandelnden Ärzten und Ärztinnen und den Pflegefachpersonen.⁸⁸

⁴ Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt die Modalitäten fest.

⁵ Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Kann der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers. Diese Restfinanzierung und das Recht der versicherten Person zum Aufenthalt im betreffenden Pflegeheim sind für eine unbeschränkte Dauer gewährleistet.⁸⁹

⁸⁰ Eingefügt durch Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 ( AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033 ).

⁸¹ Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 ( AS 2024 212 ; BBl 2022 1498 ).

⁸² Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 ( AS 2024 212 ; BBl 2022 1498 ).

⁸³ Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 ( AS 2024 212 ; BBl 2022 1498 ).

⁸⁴ Dritter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 2020 (Vergütung des Pflegematerials), in Kraft seit 1. Okt. 2021 ( AS 2021 345 ; BBl 2020 4825 ). Siehe auch die UeB Änd. 18.12.2020 am Schluss dieses Textes.

⁸⁵ Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 ( AS 2024 212 ; BBl 2022 1498 ).

⁸⁶ Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 ( AS 2024 212 ; BBl 2022 1498 ).

⁸⁷ Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 ( AS 2024 212 ; BBl 2022 1498 ).

⁸⁸ Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 ( AS 2024 212 ; BBl 2022 1498 ).

⁸⁹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2018 2989 ; BBl 2016 3961 4563 ).

Art. 26 Medizinische Prävention

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet.

Art. 27 ⁹⁰ Geburtsgebrechen

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG⁹¹), die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.

⁹⁰ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

⁹¹ SR 830.1

Art. 28 Unfälle

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Unfällen nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b⁹² die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.

⁹² Heute: nach Art. 1 a Abs. 2 Bst. b.

Art. 29 Mutterschaft

¹ Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft.

² Diese Leistungen umfassen:

a. die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft;

b.⁹³

die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen;

c. die notwendige Stillberatung;

d.⁹⁴

die Pflege und den Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält.

⁹³ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

⁹⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

Art. 30 ⁹⁵ Strafloser Abbruch der Schwangerschaft

Bei straflosem Abbruch einer Schwangerschaft nach Artikel 119 des Strafgesetzbuches⁹⁶ übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.

⁹⁵ Fassung gemäss Ziff. II des BG vom 23. März 2001, in Kraft seit 1. Okt. 2002 ( AS 2002 2989 ; BBl 1998 3005 5376 ).

⁹⁶ SR 311.0

Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen

¹ Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:

a. durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder

b. durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder

c. zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.

² Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b⁹⁷ verursacht worden sind.

⁹⁷ Heute: nach Art. 1 a Abs. 2 Bst. b.

2. Abschnitt: Voraussetzungen und Umfang der Kostenübernahme

Art. 32 Voraussetzungen

¹ Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.

² Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

Art. 33 Bezeichnung der Leistungen

¹ Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.

² Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.

³ Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.

⁴ Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.

⁵ Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1–3 dem EDI oder dem BAG übertragen.

Art. 34 Umfang

¹ Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25–33 übernehmen.

² Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:

a. die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;

b. die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen.⁹⁸

³ Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen.⁹⁹

⁹⁸ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

⁹⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

4. Kapitel: Leistungserbringer

1. Abschnitt: Zulassung

Art. 35 Arten von Leistungserbringern ¹⁰⁰

¹ …¹⁰¹

² Leistungserbringer sind:

a. Ärzte und Ärztinnen;

b. Apotheker und Apothekerinnen;

c. Chiropraktoren und Chiropraktorinnen;

d. Hebammen;

dbis.¹⁰²

Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen;

e. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen;

f. Laboratorien;

g. Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen;

h. Spitäler;

i.¹⁰³

Geburtshäuser;

k. Pflegeheime;

l. Heilbäder;

m.¹⁰⁴

Transport- und Rettungsunternehmen;

n.¹⁰⁵

Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen.

¹⁰⁰ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. Juni 2020 (Zulassung von Leistungserbringern), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 413 ; BBl 2018 3125 ).

¹⁰¹ Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 19. Juni 2020 (Zulassung von Leistungserbringern), mit Wirkung seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 413 ; BBl 2018 3125 ).

¹⁰² Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 ( AS 2024 212 ; BBl 2022 1498 ).

¹⁰³ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹⁰⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

¹⁰⁵ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

Art. 36 ¹⁰⁶ Ärzte und Ärztinnen sowie weitere Leistungserbringer: Grundsatz

Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben a–g, m und n dürfen nur zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird.

¹⁰⁶ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. Juni 2020 (Zulassung von Leistungserbringern), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 413 ; BBl 2018 3125 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

Art. 36 a ¹⁰⁷ Ärzte und Ärztinnen sowie weitere Leistungserbringer: Voraussetzungen

¹ Der Bundesrat legt die Zulassungsvoraussetzungen fest, welche die Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben a–g, m und n erfüllen müssen. Die Zulassungsvoraussetzungen müssen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden.

² Die Zulassungsvoraussetzungen umfassen je nach Art der Leistungserbringer die Ausbildung, die Weiterbildung und die für die Qualität der Leistungserbringung notwendigen Anforderungen.

³ Die Zulassung der Organisationen nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe dbis setzt einen kantonalen Leistungsauftrag voraus. Der Kanton legt im Leistungsauftrag insbesondere die zu erbringenden Ausbildungsleistungen fest; er berücksichtigt dabei die Kriterien nach Artikel 3 des Bundesgesetzes vom 16. Dezember 2022¹⁰⁸ über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege und des Ausbildungskonzepts nach Artikel 4 des genannten Gesetzes.¹⁰⁹

¹⁰⁷ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. Juni 2020 (Zulassung von Leistungserbringern), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 413 ; BBl 2018 3125 ).

¹⁰⁸ SR 811.22

¹⁰⁹ Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft vom 1. Juli 2024 bis zum 30. Juni 2032 ( AS 2024 212 ; BBl 2022 1498 ).

Art. 37 ¹¹⁰ Ärzte und Ärztinnen: besondere Voraussetzungen

¹ Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe a müssen mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben. Sie weisen die in ihrer Tätigkeitsregion notwendige Sprachkompetenz mittels einer in der Schweiz abgelegten Sprachprüfung nach. Die Nachweispflicht entfällt für Ärzte und Ärztinnen, welche über einen der folgenden Abschlüsse verfügen:

a. eine schweizerische gymnasiale Maturität, bei der die Amtssprache der Tätigkeitsregion Grundlagenfach war;

b. ein in der Amtssprache der Tätigkeitsregion erworbenes eidgenössisches Diplom für Ärzte und Ärztinnen;

c. ein in der Amtssprache der Tätigkeitsregion erworbenes und nach Artikel 15 des Medizinalberufegesetzes vom 23. Juni 2006¹¹¹ anerkanntes ausländisches Diplom.

¹bis Die Kantone können Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe a, die über einen der folgenden eidgenössischen Weiterbildungstitel oder einen als gleichwertig anerkannten ausländischen Weiterbildungstitel (Art. 21 des Medizinalberufegesetzes vom 23. Juni 2006) verfügen, von der Anforderung, während mindestens drei Jahren an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet zu haben, ausnehmen, wenn auf dem Kantonsgebiet in den betroffenen Bereichen eine Unterversorgung besteht:

a. Allgemeine Innere Medizin als einziger Weiterbildungstitel;

b. Praktischer Arzt oder Praktische Ärztin als einziger Weiterbildungstitel;

c. Kinder- und Jugendmedizin;

d. Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie.¹¹²

² Die Einrichtungen nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe n werden nur zugelassen, wenn die dort tätigen Ärzte und Ärztinnen die Voraussetzungen nach den Absätzen 1 und 1bis erfüllen.¹¹³

³ Leistungserbringer nach den Absätzen 1, 1bis und 2 müssen sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Artikel 11 Buchstabe a des Bundesgesetzes vom 19. Juni 2015¹¹⁴ über das elektronische Patientendossier (EPDG) anschliessen.¹¹⁵

¹¹⁰ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. Juni 2020 (Zulassung von Leistungserbringern), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 413 ; BBl 2018 3125 ).

¹¹¹ SR 811.11

¹¹² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 17. März 2023 (Ausnahmen von der Pflicht einer dreijährigen Tätigkeit), in Kraft vom 18. März 2023 bis zum 31. Dez. 2027 ( AS 2023 134 ; BBl 2022 3125 ; 2023 343 ).

¹¹³ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 17. März 2023 (Ausnahmen von der Pflicht einer dreijährigen Tätigkeit), in Kraft vom 18. März 2023 bis zum 31. Dez. 2027 ( AS 2023 134 ; BBl 2022 3125 ; 2023 343 ).

¹¹⁴ SR 816.1

¹¹⁵ Fassung gemäss Ziff. II des BG vom 15. März 2024 (Übergangsfinanzierung, Einwilligung und Zugriff auf Abfragedienste), in Kraft seit 1. Okt. 2024 ( AS 2024 458 ; BBl 2023 2181 ).

Art. 38 ¹¹⁶ Ärzte und Ärztinnen sowie weitere Leistungserbringer: Aufsicht

¹ Jeder Kanton bezeichnet eine Behörde, die die Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben a–g, m und n beaufsichtigt.

² Die Aufsichtsbehörde trifft die Massnahmen, die für die Einhaltung der Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36 a und 37 nötig sind. Bei Nichteinhaltung der Zulassungsvoraussetzungen kann sie folgende Massnahmen anordnen:

a. eine Verwarnung;

b. eine Busse bis zu 20 000 Franken;

c. den Entzug der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für das ganze oder einen Teil des Tätigkeitsspektrums für längstens ein Jahr (befristeter Entzug);

d. den definitiven Entzug der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für das ganze oder einen Teil des Tätigkeitsspektrums.

³ Die Versicherer können der Aufsichtsbehörde in begründeten Fällen den Entzug der Zulassung beantragen. Die Aufsichtsbehörde trifft die erforderlichen Massnahmen.

¹¹⁶ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. Juni 2020 (Zulassung von Leistungserbringern), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 413 ; BBl 2018 3125 ).

Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen

¹ Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:

a. ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten;

b. über das erforderliche Fachpersonal verfügen;

c. über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten;

d. der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind;

e. auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind;

f.¹¹⁷

sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Artikel 11 Buchstabe  a EPDG ¹¹⁸ anschliessen .

¹bis   Der Kanton legt im Leistungsauftrag nach Absatz 1 Buchstabe e insbesondere die zu erbringenden Ausbildungsleistungen im Bereich der praktischen Ausbildung von Pflegefachpersonen fest. Er berücksichtigt dabei die Kriterien nach Artikel 3 des Bundesgesetzes vom 16. Dezember 2022¹¹⁹ über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege und das Ausbildungskonzept nach Artikel 4 des genannten Gesetzes.¹²⁰

² Die Kantone koordinieren ihre Planung.¹²¹

²bis Im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen die Kantone gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung. Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeitgerecht nach, so legt der Bundesrat fest, welche Spitäler für welche Leistungen auf den kantonalen Spitallisten aufzuführen sind.¹²²

²ter Der Bundesrat erlässt einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit. Er hört zuvor die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer an.¹²³

³ Die Voraussetzungen nach Absatz 1 gelten sinngemäss für Geburtshäuser sowie für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheim).¹²⁴

¹¹⁷ Eingefügt durch Art. 25 des BG vom 19. Juni 2015 über das elektronische Patientendossier ( AS 2017 2201 ; BBl 2013 5321 ). Fassung gemäss Ziff. II des BG vom 15. März 2024 (Übergangsfinanzierung, Einwilligung und Zugriff auf Abfragedienste), in Kraft seit 1. Okt. 2024 ( AS 2024 458 ; BBl 2023 2181 ).

¹¹⁸ SR 816.1

¹¹⁹ SR 811.22

¹²⁰ Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft vom 1. Juli 2024 bis zum 30. Juni 2032 ( AS 2024 212 ; BBl 2022 1498 ).

¹²¹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹²² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹²³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹²⁴ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 40 Heilbäder

¹ Heilbäder sind zugelassen, wenn sie vom EDI anerkannt sind.

² Der Bundesrat legt die Anforderungen fest, welche die Heilbäder hinsichtlich ärztlicher Leitung, erforderlichem Fachpersonal, Heilanwendungen und Heilquellen erfüllen müssen.

2. Abschnitt: Wahl des Leistungserbringers, Kostenübernahme und Aufnahmepflicht der Listenspitäler ¹²⁵

¹²⁵ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

Art. 41 Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme ¹²⁶

¹ Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Der Versicherer übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für den gewählten Leistungserbringer gilt.¹²⁷ ¹²⁸

¹bis Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49 a höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt.¹²⁹

¹ter Absatz 1bis gilt sinngemäss für Geburtshäuser.¹³⁰

² Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen, können für die stationäre Behandlung in der Schweiz unter den Listenspitälern frei wählen.¹³¹

²bis Bei folgenden Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen, übernehmen der Versicherer und der Kanton, an den die Versicherten einen Anknüpfungspunkt haben, bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital dieses Kantons für die betreffende Behandlung gilt:

a. Grenzgänger und Grenzgängerinnen sowie deren Familienangehörige;

b. Familienangehörige von Niedergelassenen, von Aufenthaltern und Aufenthalterinnen und von Kurzaufenthaltern und Kurzaufenthalterinnen;

c. Bezüger und Bezügerinnen einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung sowie deren Familienangehörige.¹³²

²ter Bei Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen und eine schweizerische Rente beziehen, sowie bei deren Familienangehörigen, übernehmen der Versicherer und die Kantone gemeinsam bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif für die betreffende Behandlung, der in einem Listenspital des Referenzkantons gilt. Der Bundesrat legt den Referenzkanton fest.¹³³

³ Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49 a . Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig.¹³⁴

³bis Medizinische Gründe nach den Absätzen 2 und 3 liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden:

a. bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung;

b. bei stationärer Behandlung in einem Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist.¹³⁵

⁴ Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden; Absatz 2 gilt sinngemäss. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.

¹²⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹²⁷ Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹²⁸ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹²⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.

¹³⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹³¹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹³² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹³³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹³⁴ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹³⁵ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 41 a ¹³⁶ Aufnahmepflicht der Listenspitäler ¹³⁷

¹ Im Rahmen ihrer Leistungsaufträge und ihrer Kapazitäten sind die Listenspitäler verpflichtet, für alle versicherten Personen mit Wohnsitz im Standortkanton des Listenspitals eine Aufnahmebereitschaft zu gewährleisten (Aufnahmepflicht).

² Für versicherte Personen mit Wohnsitz ausserhalb des Standortkantons des Listenspitals gilt die Aufnahmepflicht nur aufgrund von Leistungsaufträgen sowie in Notfällen.

³ Die Kantone sorgen für die Einhaltung der Aufnahmepflicht.

¹³⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹³⁷ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

3. Abschnitt: Schuldner der Vergütung; Rechnungstellung

Art. 42 Grundsatz ¹³⁸

¹ Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant ). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG¹³⁹ kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden.¹⁴⁰

² Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant ). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Absatz 1, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung.¹⁴¹

³ Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant muss der Leistungserbringer der versicherten Person unaufgefordert eine Kopie der Rechnung übermitteln, die an den Versicherer geht. Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Rechnungskopie zustellt. Die Übermittlung der Rechnung an den Versicherten kann auch elektronisch erfolgen.¹⁴² Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.¹⁴³ ¹⁴⁴

³bis Die Leistungserbringer haben auf der Rechnung nach Absatz 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Der Bundesrat erlässt ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips.¹⁴⁵

⁴ Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.¹⁴⁶

⁵ Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben.

⁶ In Abweichung von Artikel 29 Absatz 2 ATSG ist für die Anmeldung von Leistungsansprüchen kein Formular nötig.¹⁴⁷

¹³⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 ( AS 2005 1071 ; BBl 2004 4259 ).

¹³⁹ SR 830.1

¹⁴⁰ Dritter Satz eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

¹⁴¹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹⁴² Fassung des dritten bis fünften Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 837 ; BBl 2019 6071 ).

¹⁴³ Sechster und siebter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 837 ; BBl 2019 6071 ).

¹⁴⁴ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹⁴⁵ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 ( AS 2012 4085 ; BBl 2011 7385 7393 ).

¹⁴⁶ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 ( AS 2012 4085 ; BBl 2011 7385 7393 ).

¹⁴⁷ Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 42 a ¹⁴⁸ Versichertenkarte

¹ Der Bundesrat kann bestimmen, dass jede versicherte Person für die Dauer ihrer Unterstellung unter die obligatorische Krankenpflegeversicherung eine Versichertenkarte erhält. Diese enthält den Namen der versicherten Person und die AHV-Nummer¹⁴⁹.¹⁵⁰

² Diese Karte mit Benutzerschnittstelle wird für die Rechnungsstellung der Leistungen nach diesem Gesetz verwendet.

²bis Sie kann als Identifikationsmittel nach Artikel 7 Absatz 2 EPDG ¹⁵¹ verwendet werden .¹⁵²

³ Der Bundesrat regelt nach Anhören der interessierten Kreise die Einführung der Karte durch die Versicherer und die anzuwendenden technischen Standards.

⁴ Die Karte enthält im Einverständnis mit der versicherten Person persönliche Daten, die von dazu befugten Personen abrufbar sind. Der Bundesrat legt nach Anhören der interessierten Kreise den Umfang der Daten fest, die auf der Karte gespeichert werden dürfen. Er regelt den Zugriff auf die Daten und deren Bearbeitung.

¹⁴⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 ( AS 2005 1071 ; BBl 2004 4259 ).

¹⁴⁹ Ausdruck gemäss Anhang Ziff. 31 des BG vom 18. Dez. 2020 (Systematische Verwendung der AHV-Nummer durch Behörden), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 758 ; BBl 2019 7359 ). Diese Änd. wurde in den in der AS genannten Bestimmungen vorgenommen.

¹⁵⁰ Fassung des zweiten Satzes gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 23 Juni 2006 (Neue AHV-Versichertennummer), in Kraft seit 1. Dez. 2007 ( AS 2007 5259 ; BBl 2006 501 ).

¹⁵¹ SR 816.1

¹⁵² Eingefügt durch Art. 25 des BG vom 19. Juni 2015 über das elektronische Patientendossier ( AS 2017 2201 ; BBl 2013 5321 ). Fassung gemäss Ziff. II des BG vom 15. März 2024 (Übergangsfinanzierung, Einwilligung und Zugriff auf Abfragedienste), in Kraft seit 1. Okt. 2024 ( AS 2024 458 ; BBl 2023 2181 ).

4. Abschnitt: Tarife und Preise

Art. 43 Grundsatz

¹ Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen.

² Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er kann namentlich:

a. auf den benötigten Zeitaufwand abstellen (Zeittarif);

b. für die einzelnen Leistungen Taxpunkte festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif);

c. pauschale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif);

d. zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln 36–40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der notwendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus‑, Weiter- oder Fortbildung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).

³ Der Pauschaltarif kann sich auf die Behandlung je Patient oder Patientin (Patientenpauschale) oder auf die Versorgung je Versichertengruppe (Versichertenpauschale) beziehen. Versichertenpauschalen können prospektiv aufgrund der in der Vergangenheit erbrachten Leistungen und der zu erwartenden Bedürfnisse festgesetzt werden (prospektives Globalbudget).

⁴ Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind vor dem Abschluss die Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten auf kantonaler oder auf Bundesebene vertreten.

⁴bis Die Tarife und Preise orientieren sich an der Entschädigung jener Leistungserbringer, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.¹⁵³

⁵ Einzelleistungstarife sowie auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpauschaltarife müssen je auf einer einzigen gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen.¹⁵⁴ Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest.

⁵bis Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können.¹⁵⁵

⁵ter Gibt es in einem Bereich eine vom Bundesrat genehmigte oder festgelegte Tarifstruktur für auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpauschaltarife, so muss diese von allen Leistungserbringern für die entsprechenden Behandlungen angewandt werden.¹⁵⁶

⁵quater Die Tarifpartner können für bestimmte ambulante Behandlungen regional geltende Patientenpauschaltarife vereinbaren, die nicht auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur beruhen, sofern dies insbesondere regionale Gegebenheiten erfordern. Gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstrukturen nach Absatz 5 gehen vor.¹⁵⁷

⁶ Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird.

⁷ Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen.

¹⁵³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

¹⁵⁴ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2023 ( AS 2021 837 ; 2022 808 ; BBl 2019 6071 ).

¹⁵⁵ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 ( AS 2012 4085 ; BBl 2011 7385 7393 ).

¹⁵⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2023 ( AS 2021 837 ; 2022 808 ; BBl 2019 6071 ).

¹⁵⁷ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2023 ( AS 2021 837 ; 2022 808 ; BBl 2019 6071 ).

Art. 44 Tarifschutz

¹ Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz). Die Bestimmungen über die Vergütung für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen (Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 3), bleiben vorbehalten.

² Lehnt ein Leistungserbringer es ab, Leistungen nach diesem Gesetz zu erbringen (Ausstand), so muss er dies der von der Kantonsregierung bezeichneten Stelle melden. Er hat in diesem Fall keinen Anspruch auf Vergütung nach diesem Gesetz. Wenden sich Versicherte an solche Leistungserbringer, so müssen diese sie zuerst darauf hinweisen.

Art. 45 Sicherung der medizinischen Versorgung

Ist wegen des Ausstandes von Leistungserbringern die Behandlung der Versicherten im Rahmen dieses Gesetzes nicht gewährleistet, so sorgt die Kantonsregierung für deren Sicherstellung. Ein Tarifschutz gilt auch in diesem Fall. Der Bundesrat kann nähere Bestimmungen erlassen.

Art. 46 Tarifvertrag

¹ Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits.

¹bis Parteien eines Tarifvertrages können auch Kantone sein, wenn es sich um Massnahmen der medizinischen Prävention nach Artikel 26 handelt, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Programmen nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe d durchgeführt werden.¹⁵⁸

² Ist ein Verband Vertragspartei, so ist der Tarifvertrag für die Mitglieder des Verbandes nur verbindlich, wenn sie dem Vertrag beigetreten sind. Auch Nichtmitglieder, die im Vertragsgebiet tätig sind, können dem Vertrag beitreten. Der Vertrag kann vorsehen, dass diese einen angemessenen Beitrag an die Unkosten des Vertragsabschlusses und der Durchführung leisten müssen. Er regelt die Art und Weise der Beitritts- sowie der Rücktrittserklärung und ihre Bekanntgabe.

³ Nicht zulässig und damit ungültig sind insbesondere folgende Massnahmen, ohne Rücksicht darauf, ob sie in einem Tarifvertrag oder in getrennten Vereinbarungen oder Regelungen enthalten sind:

a. Sondervertragsverbote zu Lasten von Verbandsmitgliedern;

b. Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge;

c. Konkurrenzverbote zu Lasten von Verbandsmitgliedern;

d. Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln.

⁴ Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat. Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht.

⁵ Die Frist für die Kündigung eines Tarifvertrages und für die Rücktrittserklärung nach Absatz 2 beträgt mindestens sechs Monate.

¹⁵⁸ Eingefügt durch Art. 86 Ziff. 3 des Epidemiengesetzes vom 28. Sept. 2012, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 1435 ; BBl 2011 311 ).

Art. 47 Fehlen eines Tarifvertrages

¹ Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.

² Besteht für die ambulante Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres Wohn- oder Arbeitsortes oder deren Umgebung oder für die stationäre Behandlung einer versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons kein Tarifvertrag, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, den Tarif fest.¹⁵⁹

³ Können sich Leistungserbringer und Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.

¹⁵⁹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 47 a ¹⁶⁰ Organisation für Tarifstrukturen für ambulante Behandlungen

¹ Die Verbände der Leistungserbringer und diejenigen der Versicherer setzen eine Organisation ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Tarifstrukturen für ambulante ärztliche Behandlungen zuständig ist. Die beteiligten Verbände müssen paritätisch vertreten sein.

² Der Bundesrat kann die Pflicht zur Einsetzung einer Organisation auf Verbände ausdehnen, die für Tarifstrukturen für andere ambulante Behandlungen zuständig sind.

³ Fehlt eine solche Organisation oder entspricht sie nicht den gesetzlichen Anforderungen, so setzt der Bundesrat sie für die Verbände der Leistungserbringer und diejenigen der Versicherer ein.

⁴ Können sich die Verbände der Leistungserbringer und diejenigen der Versicherer nicht auf Grundsätze betreffend Form, Betrieb und Finanzierung der Organisation einigen, so legt der Bundesrat diese nach Anhören der interessierten Organisationen fest.

⁵ Die Leistungserbringer und die Versicherer sind verpflichtet, der Organisation kostenlos die Daten bekannt zu geben, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Tarifstrukturen für ambulante Behandlungen notwendig sind.

⁶ Bei einem Verstoss gegen die Pflicht zur Datenbekanntgabe nach Absatz 5 kann das EDI auf Antrag der Organisation gegen die betroffenen Leistungserbringer Sanktionen ergreifen. Diese umfassen:

a. die Verwarnung;

b. eine Busse bis zu 20 000 Franken.

⁷ Die von der Organisation erarbeiteten Tarifstrukturen und deren Anpassungen werden dem Bundesrat von den Tarifpartnern zur Genehmigung unterbreitet.

¹⁶⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 837 ; BBl 2019 6071 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

Art. 47 b ¹⁶¹ Datenbekanntgabe im Tarifwesen für ambulante Behandlungen

¹ Die Leistungserbringer und deren Verbände, die Versicherer und deren Verbände sowie die Organisation nach Artikel 47 a sind verpflichtet, dem Bundesrat oder der zuständigen Kantonsregierung auf Verlangen kostenlos die Daten bekannt zu geben, die für die Erfüllung der Aufgaben nach den Artikeln 43 Absätze 5 und 5bis, 46 Absatz 4 und 47 notwendig sind. Der Bundesrat erlässt nähere Vorschriften zur Bearbeitung der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips.

² Bei einem Verstoss gegen die Pflicht zur Datenbekanntgabe nach Absatz 1 kann das EDI oder die zuständige Kantonsregierung gegen die Verbände der Leistungserbringer und diejenigen der Versicherer, gegen die Organisation nach Artikel 47 a und gegen die betroffenen Leistungserbringer und Versicherer Sanktionen ergreifen. Diese umfassen:

a. die Verwarnung;

b. eine Busse bis zu 20 000 Franken.

¹⁶¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2023 ( AS 2021 837 ; 2022 808 ; BBl 2019 6071 ).

Art. 47 c ¹⁶² Überwachung der Kosten

¹ Die Leistungserbringer oder deren Verbände und die Versicherer oder deren Verbände sehen in den Bereichen, in denen sie einen Tarifvertrag nach Artikel 43 Absatz 4 abschliessen müssen, ein gemeinsames Monitoring der Entwicklung der Mengen, Volumen und Kosten sowie Korrekturmassnahmen bei nicht erklärbaren Mengen-, Volumen- und Kostenentwicklungen vor.

² Die Massnahmen nach Absatz 1 sind:

a. in kantonal geltende Tarifverträge zu integrieren; oder

b. in gesamtschweizerisch geltende Tarifverträge zu integrieren; betreffen die Massnahmen gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstrukturen, so müssen sie in gesamtschweizerisch geltenden Verträgen festgelegt werden.

³ Die Verträge nach Absatz 2 sind der nach ihrem Geltungsbereich zuständigen Behörde zur Genehmigung zu unterbreiten. Die Genehmigungsbehörde berücksichtigt dabei sowohl eine drohende Unter- wie auch Überversorgung in sachgerechter Weise.

⁴ Die Massnahmen nach Absatz 1 müssen pro Bereich, der für die jeweilige Art von Leistungserbringer relevant ist, mindestens vorsehen:

a. die Überwachung der mengenmässigen Entwicklung der verschiedenen Positionen, die für die Leistungen vorgesehen sind;

b. die Überwachung der Entwicklung der abgerechneten Kosten oder Volumen.

⁵ Die Verträge nach Absatz 2 legen die von den Leistungserbringern und den Versicherern nicht beeinflussbaren Faktoren fest, die eine Erhöhung der Mengen und der Kosten erklären können, insbesondere medizin-technischer Fortschritt und sozio-demographische oder politische Entwicklungen. Sie müssen Regeln zur Korrektur bei ungerechtfertigten Erhöhungen der Mengen und der Kosten oder Volumen gegenüber einem im Vertrag festgelegten Zeitraum vorsehen.

⁶ Alle Leistungserbringer und alle Versicherer sind verpflichtet, die für den jeweiligen Bereich vereinbarten Massnahmen nach Absatz 1 einzuhalten.

¹⁶² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2022 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 b ), in Kraft seit 1. Jan. 2024 ( AS 2023 630 ; BBl 2019 6071 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

Art. 48 Tarifverträge mit Ärzteverbänden

¹ Bei der Genehmigung eines Tarifvertrages mit einem oder mehreren Ärzteverbänden setzt die Genehmigungsbehörde (Art. 46 Abs. 4) nach Anhören der Vertragsparteien einen Rahmentarif fest, dessen Mindestansätze unter und dessen Höchstansätze über denjenigen des genehmigten Vertragstarifes liegen.

² Der Rahmentarif kommt beim Wegfall des Tarifvertrages zur Anwendung. Ein Jahr nach dem Wegfall des Tarifvertrages kann die Genehmigungsbehörde den Rahmen ohne Rücksicht auf den früheren Vertragstarif neu festsetzen.

³ Kommt ein Tarifvertrag mit einem Ärzteverband von Anfang an nicht zustande, so kann die Genehmigungsbehörde auf Antrag der Parteien einen Rahmentarif festlegen.

⁴ Für Parteien, die einen neuen Tarifvertrag abgeschlossen haben, tritt der Rahmentarif mit der Vertragsgenehmigung ausser Kraft.

Art. 49 ¹⁶³ Tarifverträge mit Spitälern

¹ Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen.¹⁶⁴ In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.

² Die Tarifpartner setzen gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Strukturen zuständig ist. Zur Finanzierung der Tätigkeiten kann ein kostendeckender Beitrag pro abgerechnetem Fall erhoben werden. Die Spitäler haben der Organisation die dazu notwendigen Kosten- und Leistungsdaten abzuliefern. Fehlt eine derartige Organisation, so wird sie vom Bundesrat für die Tarifpartner verpflichtend eingesetzt. Die von der Organisation erarbeiteten Strukturen sowie deren Anpassungen werden von den Tarifpartnern dem Bundesrat zur Genehmigung unterbreitet. Können sich diese nicht einigen, so legt der Bundesrat die Strukturen fest.¹⁶⁵

³ Die Vergütungen nach Absatz 1 dürfen keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere:

a. die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen;

b. die Forschung und universitäre Lehre.

⁴ Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung nach dem Spitaltarif nach Absatz 1, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Artikel 50 zur Anwendung.

⁵ Mit den Vergütungen nach den Absätzen 1 und 4 sind alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten.

⁶ Die Vertragsparteien vereinbaren die Vergütung bei ambulanter Behandlung.

⁷ Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen.

⁸ In Zusammenarbeit mit den Kantonen ordnet der Bundesrat schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.

¹⁶³ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹⁶⁴ Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 ( AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033 ).

¹⁶⁵ Siehe auch: die UeB Änd. 22.10.2008 der V vom 22. Juni 1995 über die Krankenversicherung ( SR 832.102 ).

Art. 49 a ¹⁶⁶ Abgeltung der stationären Leistungen

¹ Die Vergütungen nach Artikel 49 Absatz 1 werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen.

² Die Kantone übernehmen den kantonalen Anteil für folgende Personen:

a. Versicherte, die im Kanton wohnen;

b. folgende Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen, bei stationärer Behandlung in der Schweiz: 1. Grenzgänger und Grenzgängerinnen sowie deren Familienangehörige,

2. Familienangehörige von Niedergelassenen, von Aufenthaltern und Aufenthalterinnen und von Kurzaufenthaltern und Kurzaufenthalterinnen,

3. Bezüger und Bezügerinnen einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung sowie deren Familienangehörige.¹⁶⁷

²bis Der Kanton, der für die Versicherten nach Absatz 2 Buchstabe b den kantonalen Anteil übernimmt, gilt als Wohnkanton im Sinne dieses Gesetzes.¹⁶⁸

²ter Jeder Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil fest. Dieser muss mindestens 55 Prozent betragen.¹⁶⁹

³ Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Spital. Die Modalitäten werden zwischen Spital und Kanton vereinbart. Versicherer und Kanton können vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist. Die Rechnungsstellung zwischen Spital und Versicherer richtet sich nach Artikel 42.

³bis Bei Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen und die eine schweizerische Rente beziehen, sowie bei deren Familienangehörigen, übernehmen die Kantone bei stationärer Behandlung in der Schweiz gemeinsam den vom Standortkanton festgelegten kantonalen Anteil. Dieser kantonale Anteil wird auf die einzelnen Kantone im Verhältnis zu ihrer Wohnbevölkerung aufgeteilt.¹⁷⁰

⁴ Mit Spitälern oder Geburtshäusern, welche nach Artikel 39 nicht auf der Spitalliste stehen, aber die Voraussetzungen nach den Artikeln 38 und 39 Absatz 1 Buchstaben a–c und f erfüllen, können die Versicherer Verträge über die Vergütung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abschliessen.¹⁷¹ Diese Vergütung darf nicht höher sein als der Anteil an den Vergütungen nach Absatz 2.

¹⁶⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.

¹⁶⁷ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹⁶⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹⁶⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹⁷⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹⁷¹ Fassung gemäss Art. 25 des BG vom 19. Juni 2015 über das elektronische Patientendossier, in Kraft seit 15. April 2017 ( AS 2017 2201 ; BBl 2013 5321 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

Art. 50 ¹⁷² Kostenübernahme im Pflegeheim

Beim Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3) vergütet der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege nach Artikel 25 a . Die Absätze 7 und 8 von Artikel 49 sind sinngemäss anwendbar.

¹⁷² Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 ( AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033 ).

Art. 51 Globalbudget für Spitäler und Pflegeheime

¹ Der Kanton kann als finanzielles Steuerungsinstrument einen Gesamtbetrag für die Finanzierung der Spitäler oder der Pflegeheime festsetzen. Die Kostenaufteilung nach Artikel 49 a bleibt vorbehalten.¹⁷³

² Der Kanton hört die Leistungserbringer und die Versicherer vorher an.

¹⁷³ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 52 Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände

¹ Nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Artikeln 32 Absatz 1 und 43 Absatz 6:

a. erlässt das EDI: 1. eine Liste der Analysen mit Tarif,

2. eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin,

3.¹⁷⁴

Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung von der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mitteln und Gegenständen, die nach den Artikeln 25 Absatz 2 Buchstabe b und 25 a Absätze 1bis und 2 verwendet werden;

b.¹⁷⁵

erstellt das BAG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste).

² Für Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG¹⁷⁶) werden zusätzlich Kosten für die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden Arzneimittel nach Artikel 14ter Absatz 5 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959¹⁷⁷ über die Invalidenversicherung zu den gestützt auf diese Bestimmung festgelegten Höchstpreisen übernommen.¹⁷⁸

³ Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder der Behandlung dienende Mittel und Gegenstände dürfen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung höchstens nach den Tarifen, Preisen und Vergütungsansätzen nach Absatz 1 in Rechnung gestellt werden.¹⁷⁹ Das EDI bezeichnet die im Praxislaboratorium des Arztes oder der Ärztin vorgenommenen Analysen, für die der Tarif nach den Artikeln 46 und 48 festgesetzt werden kann.¹⁸⁰ Es kann zudem die der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände nach Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 bezeichnen, für die ein Tarif nach Artikel 46 vereinbart werden kann.¹⁸¹

¹⁷⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 ( AS 2024 212 ; BBl 2022 1498 ).

¹⁷⁵ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2022 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 b ), in Kraft seit 1. Jan. 2024 ( AS 2023 630 ; BBl 2019 6071 ).

¹⁷⁶ SR 830.1

¹⁷⁷ SR 831.20

¹⁷⁸ Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 19. Juni 2020 (Weiterentwicklung der IV), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 705 ; BBl 2017 2535 ).

¹⁷⁹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2022 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 b ), in Kraft seit 1. Jan. 2024 ( AS 2023 630 ; BBl 2019 6071 ).

¹⁸⁰ Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 18. Dez. 2020 (Vergütung des Pflegematerials), in Kraft seit 1. Okt. 2021 ( AS 2021 345 ; BBl 2020 4825 ).

¹⁸¹ Dritter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 2020 (Vergütung des Pflegematerials), in Kraft seit 1. Okt. 2021 ( AS 2021 345 ; BBl 2020 4825 ).

Art. 52 a ¹⁸² Substitutionsrecht

¹ Sind mehrere Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste aufgeführt, so können Apotheker oder Apothekerinnen bei gleicher medizinischer Eignung für die versicherte Person ein preisgünstigeres Arzneimittel abgeben, wenn nicht der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin ausdrücklich die Abgabe des Originalpräparates verlangt.

² Ersetzt die abgebende Person das verschriebene durch ein preisgünstigeres Arzneimittel, so informiert sie die verschreibende Person darüber.

³ Der Bundesrat kann festlegen, unter welchen Voraussetzungen Arzneimittel als medizinisch nicht gleich geeignet gelten.

¹⁸² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2022 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 b ), in Kraft seit 1. Jan. 2024 ( AS 2023 630 ; BBl 2019 6071 ).

Art. 53 ¹⁸³ Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht

¹ Gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach den Artikeln 39, 45, 46 Absatz 4, 47, 47 b Absatz 2, 48 Absätze 1–3, 51, 54 und 55 kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden.¹⁸⁴

¹bis Organisationen der Versicherer von nationaler oder regionaler Bedeutung, die sich gemäss ihren Statuten dem Schutz der Interessen ihrer Mitglieder im Rahmen der Anwendung dieses Gesetzes widmen, steht das Beschwerderecht gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Artikel 39 zu.¹⁸⁵

² Das Beschwerdeverfahren richtet sich nach dem Verwaltungsgerichtsgesetz vom 17. Juni 2005¹⁸⁶ und dem Bundesgesetz vom 20. Dezember 1968¹⁸⁷ über das Verwaltungsverfahren (VwVG). Vorbehalten bleiben folgende Ausnahmen:

a. Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur so weit vorgebracht werden, als erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt. Neue Begehren sind unzulässig.

b. Die Artikel 22 a und 53 VwVG sind nicht anwendbar.

c. Zur Einreichung einer Vernehmlassung setzt das Bundesverwaltungsgericht eine Frist von höchstens 30 Tagen. Diese kann nicht erstreckt werden.

d. Ein weiterer Schriftenwechsel nach Artikel 57 Absatz 2 VwVG findet in der Regel nicht statt.

e. In Beschwerdeverfahren gegen Beschlüsse nach Artikel 39 ist die Rüge der Unangemessenheit unzulässig.

¹⁸³ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹⁸⁴ Fassung gemäss Ziff. IV des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2023 ( AS 2021 837 ; 2022 808 ; BBl 2019 6071 ).

¹⁸⁵ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2022 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 b ), in Kraft seit 1. Jan. 2024 ( AS 2023 630 ; BBl 2019 6071 ).

¹⁸⁶ SR 173.32

¹⁸⁷ SR 172.021

5. Abschnitt: Ausserordentliche Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung

Art. 54 Globalbudgetierung durch die Genehmigungsbehörde

¹ Die Versicherer können beantragen, dass der Kanton als befristete ausserordentliche Massnahme zur Eindämmung eines überdurchschnittlichen Kostenanstiegs einen Gesamtbetrag (Globalbudget) für die Finanzierung der Spitäler und Pflegeheime festsetzt.

² Der Kanton hat innert drei Monaten nach der Antragstellung über das Eintreten zu entscheiden. Er hört die Einrichtungen und die Versicherer vorher an.

Art. 55 Tariffestsetzung durch die Genehmigungsbehörde

¹ Steigen die durchschnittlichen Kosten je versicherte Person und Jahr in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für ambulante oder stationäre Behandlung doppelt so stark an wie die allgemeine Preis- und Lohnentwicklung, so kann die zuständige Behörde verordnen, dass die Tarife oder die Preise für sämtliche oder bestimmte Leistungen nicht erhöht werden dürfen, solange der relative Unterschied in der jährlichen Zuwachsrate mehr als 50 Prozent gemessen an der allgemeinen Preis- und Lohnentwicklung beträgt.

² Zuständig ist:

a. der Bundesrat bezüglich der von ihm genehmigten Tarifverträge nach Artikel 46 Absatz 4;

b. das EDI bezüglich der Tarife oder Preise nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffern 1 und 2 sowie Buchstabe b;

c. die Kantonsregierung bezüglich der von ihr genehmigten Tarifverträge nach Artikel 46 Absatz 4.

Art. 55 a ¹⁸⁸ Beschränkung der Anzahl Ärzte und Ärztinnen, die im ambulanten Bereich Leistungen erbringen

¹ Die Kantone beschränken in einem oder mehreren medizinischen Fachgebieten oder in bestimmten Regionen die Anzahl der Ärzte und Ärztinnen, die im ambulanten Bereich zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen erbringen. Wenn ein Kanton die Anzahl Ärzte und Ärztinnen beschränkt, dann sieht er vor:

a. dass Ärzte und Ärztinnen nur zugelassen werden, solange die entsprechende Höchstzahl nicht erreicht ist;

b. dass die Anzahl folgender Ärzte und Ärztinnen auf die entsprechende Höchstzahl beschränkt ist: 1. Ärzte und Ärztinnen, die ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich eines Spitals ausüben,

2. Ärzte und Ärztinnen, die ihre Tätigkeit in einer Einrichtung nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe n ausüben.

² Der Bundesrat legt die Kriterien und die methodischen Grundsätze für die Festlegung der Höchstzahlen fest. Dabei berücksichtigt er insbesondere die interkantonalen Patientenströme, die Versorgungsregionen und die generelle Entwicklung des Beschäftigungsgrades der Ärzte und Ärztinnen.

³ Vor der Festlegung der Höchstzahlen hört der Kanton die Verbände der Leistungserbringer, der Versicherer und der Versicherten an. Er koordiniert sich bei der Festlegung der Höchstzahlen mit den anderen Kantonen.

⁴ Die Leistungserbringer und deren Verbände sowie die Versicherer und deren Verbände geben den zuständigen kantonalen Behörden auf Anfrage kostenlos die Daten bekannt, die zusätzlich zu den nach Artikel 59 a erhobenen Daten zur Festlegung der Höchstzahlen erforderlich sind.

⁵ Werden in einem Kanton die Zulassungen beschränkt, so können folgende Ärzte und Ärztinnen weiterhin tätig sein:

a. Ärzte und Ärztinnen, die vor Inkrafttreten der Höchstzahlen zugelassen wurden und im ambulanten Bereich Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht haben;

b. Ärzte und Ärztinnen, die ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich eines Spitals oder in einer Einrichtung nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe n vor Inkrafttreten der Höchstzahlen ausgeübt haben, sofern sie ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich des gleichen Spitals oder in der gleichen Einrichtung weiter ausüben.

⁶ Steigen die jährlichen Kosten je versicherte Person in einem Fachgebiet in einem Kanton mehr als die jährlichen Kosten der anderen Fachgebiete im selben Kanton oder mehr als die jährlichen Kosten des gesamtschweizerischen Durchschnitts im betroffenen Fachgebiet an, so kann der Kanton vorsehen, dass kein Arzt und keine Ärztin im betroffenen Fachgebiet eine Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung neu aufnehmen kann.

¹⁸⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. Juni 2020 (Zulassung von Leistungserbringern), in Kraft seit 1. Juli 2021 ( AS 2021 413 ; BBl 2018 3125 ).

Art. 55 b ¹⁸⁹ Kostenentwicklung bei Pflegeleistungen

Steigen die jährlichen Kosten für die Pflegeleistungen nach Artikel 25 a je versicherte Person in einem Kanton mehr als die jährlichen Kosten des gesamtschweizerischen Durchschnitts an, so kann der Kanton vorsehen, dass kein Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe dbis eine Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung neu aufnehmen kann.

¹⁸⁹ Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 16. Dez. 2022 über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege, in Kraft seit 1. Juli 2024 ( AS 2024 212 ; BBl 2022 1498 ).

6. Abschnitt: Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen

Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen

¹ Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.

² Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:

a. im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;

b. im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.

³ Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:

a. ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;

b. Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.

³bis Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.¹⁹⁰

⁴ Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.

⁵ Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.

⁶ Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.¹⁹¹

¹⁹⁰ Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 18. März 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2020 ( AS 2017 2745 , 2019 1393 ; BBl 2013 1 ).

¹⁹¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 ( AS 2012 4087 ; BBl 2011 2519 2529 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.

Art. 57 Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen

¹ Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36 a und 37 Absatz 1 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.¹⁹²

² Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die in der ganzen Schweiz tätig sein sollen, müssen im Einvernehmen mit der Ärztegesellschaft des Kantons bestellt werden, in dem der Versicherer seinen Hauptsitz oder der Verband der Versicherer seinen Sitz hat.

³ Eine kantonale Ärztegesellschaft kann einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauensärztin aus wichtigen Gründen ablehnen; in diesem Fall entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89.

⁴ Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers.

⁵ Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen.

⁶ Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 4 notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren. In begründeten Fällen können die Versicherten eine Untersuchung durch einen anderen Arzt oder eine andere Ärztin verlangen. Können sie sich mit ihrem Versicherer nicht einigen, so entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 1 ATSG¹⁹³ das Schiedsgericht nach Artikel 89.¹⁹⁴

⁷ Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten.¹⁹⁵

⁸ Die eidgenössischen Dachverbände der Ärzte und Ärztinnen sowie der Versicherer regeln die Weitergabe der Angaben nach Absatz 7 sowie die Weiterbildung und die Stellung der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Können sie sich nicht einigen, so erlässt der Bundesrat die nötigen Vorschriften.

¹⁹² Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 19. Juni 2020 (Zulassung von Leistungserbringern), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 413 ; BBl 2018 3125 ).

¹⁹³ SR 830.1

¹⁹⁴ Fassung des Satzes gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

¹⁹⁵ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2009 4755 4757 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 58 ¹⁹⁶ Qualitätsentwicklung

Der Bundesrat legt nach Anhörung der interessierten Organisationen jeweils für vier Jahre die Ziele im Hinblick auf die Sicherung und Förderung der Qualität der Leistungen (Qualitätsentwicklung) fest. Er kann die Ziele während der Vierjahresperiode anpassen, falls sich die Grundlagen für deren Festlegung wesentlich verändert haben.

¹⁹⁶ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 a ¹⁹⁷ Massnahmen der Leistungserbringer und der Versicherer zur Qualitätsentwicklung

¹ Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer schliessen gesamtschweizerisch geltende Verträge über die Qualitätsentwicklung (Qualitätsverträge) ab.

² Die Qualitätsverträge regeln mindestens Folgendes:

a. die Qualitätsmessungen;

b. die Massnahmen zur Qualitätsentwicklung;

c. die Zusammenarbeit der Vertragspartner bei der Festlegung von Verbesserungsmassnahmen;

d. die Überprüfung der Einhaltung der Verbesserungsmassnahmen;

e. die Veröffentlichung der Qualitätsmessungen und der Verbesserungsmassnahmen;

f. die Sanktionen bei Verletzungen des Vertrags;

g. das Vorlegen eines Jahresberichts über den Stand der Qualitätsentwicklung gegenüber der Eidgenössischen Qualitätskommission und dem Bundesrat.

³ Die Regeln zur Qualitätsentwicklung orientieren sich an jenen Leistungserbringern, welche die obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.

⁴ Die Qualitätsverträge bedürfen der Genehmigung des Bundesrates.

⁵ Können sich die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer nicht auf einen Qualitätsvertrag einigen, so legt der Bundesrat die Regeln für die in Absatz 2 Buchstaben a–e und g vorgesehenen Bereiche fest.

⁶ Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich festgelegten Regeln zur Qualitätsentwicklung halten.

⁷ Die Einhaltung der Regeln zur Qualitätsentwicklung bildet eine Voraussetzung für die Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

¹⁹⁷ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 b ¹⁹⁸ Eidgenössische Qualitätskommission

¹ Der Bundesrat setzt zur Realisierung seiner Ziele im Bereich der Qualitätsentwicklung eine Kommission (Eidgenössische Qualitätskommission) ein und ernennt deren Mitglieder.

² Er sorgt für eine angemessene Vertretung der Kantone, der Leistungserbringer, der Versicherer, der Versicherten, der Patientenorganisationen sowie von Fachleuten.

³ Die Eidgenössische Qualitätskommission erlässt ein Geschäftsreglement. Darin regelt sie namentlich ihre Organisation und das Verfahren für ihre Entscheidungen. Das Geschäftsreglement bedarf der Genehmigung des Departements.

⁴ Die Eidgenössische Qualitätskommission erlässt ein Reglement zur Mittelverwendung. Darin regelt sie namentlich die Berechnung der Abgeltungen und der Finanzhilfen. Das Reglement bedarf der Genehmigung des Departements.

⁵ Die Eidgenössische Qualitätskommission veröffentlicht ihre Beschlüsse in geeigneter Form.

¹⁹⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 c ¹⁹⁹ Aufgaben und Kompetenzen der Eidgenössischen Qualitätskommission

¹ Die Eidgenössische Qualitätskommission hat folgende Aufgaben und Kompetenzen:

a. Sie berät den Bundesrat, die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer hinsichtlich der Koordination der Massnahmen zur Qualitätsentwicklung.

b. Sie beauftragt Dritte, neue Qualitätsindikatoren zu entwickeln und die bestehenden weiterzuentwickeln; sie gibt gegenüber den Behörden Empfehlungen ab, welche Indikatoren zu verwenden sind.

c. Sie prüft die Berichte der Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer nach Artikel 58 a Absatz 2 Buchstabe g und unterbreitet diesen Verbänden Empfehlungen zur Qualitätsentwicklung.

d. Sie berät den Bundesrat bei der Festlegung von Massnahmen, die der Bundesrat gestützt auf die Artikel 58 a und 58 h vorsieht.

e. Sie beauftragt Dritte, systematische Studien und Überprüfungen durchzuführen.

f. Sie beauftragt Dritte, nationale Programme zur Qualitätsentwicklung durchzuführen, die Identifikation und Analyse von Patientensicherheitsrisiken zu gewährleisten, Massnahmen zu deren Reduktion zu ergreifen und die Weiterentwicklung von Methoden zur Förderung der Patientensicherheit sicherzustellen; dabei berücksichtigt sie insbesondere Organisationen, die über eine entsprechende Erfahrung in der Durchführung derartiger Aktivitäten und in der Implementierung des Wissens mit den zuständigen Fachpersonen verfügen.

g. Sie kann nationale oder regionale Projekte zur Qualitätsentwicklung unterstützen.

h. Sie unterbreitet den zuständigen Behörden und den Verbänden der Leistungserbringer und der Versicherer Empfehlungen über Qualitätsmessungen und allgemeine Qualitätsvorgaben, namentlich zur Indikationsqualität, sowie über Massnahmen in Einzelfällen.

² Der Bundesrat legt auf Antrag der Eidgenössischen Qualitätskommission jährlich die von ihr zu erreichenden Ziele und die Überprüfung der Zielerreichung fest.

³ Die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer sind verpflichtet, den von der Eidgenössischen Qualitätskommission beauftragten Dritten die Daten bekannt zu geben, die für die Erfüllung der Aufgaben nach Absatz 1 Buchstaben e und f erforderlich sind.

⁴ Die Dritten müssen die Anonymität der Patientinnen und Patienten gewährleisten.

⁵ Der Bundesrat regelt die Einzelheiten der Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten nach den Absätzen 3 und 4.

¹⁹⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 d ²⁰⁰ Abgeltungen

¹ Der Bund gilt Leistungen von Dritten, denen eine Aufgabe nach Artikel 58 c Absatz 1 Buchstabe b, e oder f übertragen wurde, im Rahmen der bewilligten Kredite ab.

² Die Abgeltungen werden von der Eidgenössischen Qualitätskommission auf Gesuch hin mittels Globalbeiträgen gestützt auf Leistungsvereinbarungen gewährt.

³ Der Bundesrat legt die Anforderungen und das Verfahren für die Gewährung von Abgeltungen fest.

²⁰⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 e ²⁰¹ Finanzhilfen

¹ Der Bund kann im Rahmen der bewilligten Kredite nationale oder regionale Projekte zur Qualitätsentwicklung mit Finanzhilfen unterstützen.

² Die Finanzhilfen werden von der Eidgenössischen Qualitätskommission auf Gesuch hin gestützt auf Leistungsvereinbarungen ausgerichtet. Sie decken höchstens 50 Prozent der Kosten.

³ Der Bundesrat legt die Anforderungen und das Verfahren für die Gewährung von Finanzhilfen fest.

²⁰¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 f ²⁰² Finanzierung der Aufgaben und des Betriebs der Eidgenössischen Qualitätskommission

¹ Die Finanzierung der Kosten der Eidgenössischen Qualitätskommission für ihren Betrieb, für die Erfüllung ihrer Aufgaben nach Artikel 58 c Absatz 1, für die Abgeltungen nach Artikel 58 d und für die Finanzhilfen nach Artikel 58 e wird zu je zu einem Drittel vom Bund, von den Kantonen und von den Versicherern sichergestellt.

² Die maximalen jährlichen Ausgaben für die Finanzierung der Kosten ergeben sich aus der Multiplikation der Anzahl der Erwachsenen nach Artikel 16 a Absatz 4 mit 0,07 Prozent der durchschnittlichen Jahresprämie für Versicherte nach Artikel 16 a Absatz 3 für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit der vom Bundesrat gestützt auf Artikel 64 Absatz 3 festlegten Franchise und Unfalldeckung.

³ Für den Anteil des Bundes werden die notwendigen Kredite in den Voranschlag eingestellt.

⁴ Der Anteil der Kantone bemisst sich nach ihrer Wohnbevölkerung.

⁵ Der Anteil der Versicherer bemisst sich nach der Anzahl ihrer Versicherten, die der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unterstehen.

⁶ Der Bundesrat legt bei der Festlegung der Ziele nach Artikel 58 den jährlichen Beitrag des Bundes, der Kantone und der Versicherer unter Berücksichtigung des Höchstbetrags nach Absatz 2 und der Kostenteilung nach Absatz 1 fest.

⁷ Das Bundesamt fordert die Beiträge bei den Kantonen und Versicherern ein und erhebt bei verspäteter Zahlung einen Verzugszins.

⁸ Der Bundesrat regelt die Einzelheiten der Überweisung und der Verwaltung der Finanzierungsbeiträge.

²⁰² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 g ²⁰³ Gesamtkredit

Die Bundesversammlung beschliesst mit einem mehrjährigen Gesamtkredit den Höchstbetrag, bis zu dem die Eidgenössische Qualitätskommission Abgeltungen nach Artikel 58 d und Finanzhilfen nach Artikel 58 e gewähren kann.

²⁰³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 h ²⁰⁴ Massnahmen des Bundesrates zur Qualitätsentwicklung und zur Sicherung und Wiederherstellung des zweckmässigen Einsatzes der Leistungen

¹ Der Bundesrat legt Massnahmen zur Qualitätsentwicklung und zur Sicherung und Wiederherstellung des zweckmässigen Einsatzes der Leistungen fest. Er kann insbesondere vorsehen, dass:

a. vor der Durchführung bestimmter, namentlich besonders kostspieliger Diagnose- und Behandlungsverfahren die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin eingeholt werden muss;

b. die Kosten besonders kostspieliger oder schwieriger Untersuchungen oder Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen werden, wenn sie von dafür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.

² Er kann die Leistungserbringer nach Absatz 1 Buchstabe b näher bezeichnen.

²⁰⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 59 ²⁰⁵ Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit und Qualitätsentwicklung sowie bezüglich Rechnungsstellung ²⁰⁶

¹ Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58 a  und 58 h ) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen:²⁰⁷

a. die Verwarnung;

b. die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden;

c.²⁰⁸

eine Busse bis zu 20 000 Franken; oder

d. im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

² Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer.

³ Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere:

a. die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Absatz 1;

b. die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6;

c.²⁰⁹

die Nichteinhaltung der Massnahmen nach den Artikeln 58 a und 58 h ;

d. die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44;

e. die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3;

f. die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen;

g.²¹⁰

die unterlassene Übermittlung der Rechnungskopien zuhanden der versicherten Personen im System des Tiers payant nach Artikel 42;

h.²¹¹

die wiederholt unvollständige oder unkorrekte Rechnungsstellung.

⁴ Die finanziellen Mittel, die aus Bussen und Sanktionen stammen, die von einem kantonalen Schiedsgericht wegen des Verstosses gegen Qualitätsanforderungen nach den Artikeln 58 a und 58 h verhängt werden, verwendet der Bundesrat für Qualitätsmassnahmen nach diesem Gesetz.²¹²

²⁰⁵ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 ( AS 2005 1071 ; BBl 2004 4259 ).

²⁰⁶ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 837 ; BBl 2019 6071 ).

²⁰⁷ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 837 ; BBl 2019 6071 ).

²⁰⁸ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 837 ; BBl 2019 6071 ).

²⁰⁹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

²¹⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 837 ; BBl 2019 6071 ).

²¹¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 837 ; BBl 2019 6071 ).

²¹² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit) ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 837 ; BBl 2019 6071 ).

Art. 59 a ²¹³ Daten der Leistungserbringer

¹ Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den zuständigen Bundesbehörden die Daten bekannt zu geben, die benötigt werden, um die Anwendung der Bestimmungen dieses Gesetzes über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen. Namentlich sind folgende Angaben zu machen:

a. Art der ausgeübten Tätigkeit, Einrichtung und Ausstattung sowie Rechtsform;

b. Anzahl und Struktur der Beschäftigten und der Ausbildungsplätze;

c. Anzahl und Struktur der Patientinnen und Patienten in anonymisierter Form;

d. Art, Umfang und Kosten der erbrachten Leistungen;

e. Aufwand, Ertrag und finanzielles Betriebsergebnis;

f. medizinische Qualitätsindikatoren.

² Die befragten natürlichen und juristischen Personen sind zur Auskunft verpflichtet. Die Angaben sind kostenlos zur Verfügung zu stellen.

³ Die Angaben werden vom Bundesamt für Statistik erhoben. Es stellt die Angaben nach Absatz 1 zur Durchführung dieses Gesetzes dem BAG, dem Preisüberwacher, dem Bundesamt für Justiz, den Kantonen und Versicherern sowie den in Artikel 84 a aufgeführten Organen je Leistungserbringer zur Verfügung. Die Daten werden veröffentlicht.

⁴ Der Bundesrat erlässt nähere Vorschriften zur Erhebung, Bearbeitung, Weitergabe und Veröffentlichung der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips.

²¹³ Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 59 a bis ²¹⁴ Elektronisches Patientendossier

Die folgenden Behörden können auf die Abfragedienste nach Artikel 14 Absatz 1 EPDG²¹⁵ zugreifen, soweit dies für die Kontrolle der Einhaltung der Pflicht der jeweiligen Leistungserbringer zum Anschluss an eine zertifizierte Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Artikel 11 Buchstabe a EPDG notwendig ist:

a. die Aufsichtsbehörde nach Artikel 38 Absatz 1;

b. die für die Aufsicht über die Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben h−k zuständige kantonale Behörde.

²¹⁴ Eingefügt durch Ziff. II des BG vom 15. März 2024 (Übergangsfinanzierung, Einwilligung und Zugriff auf Abfragedienste), in Kraft seit 1. Okt. 2024 ( AS 2024 458 ; BBl 2023 2181 ).

²¹⁵ SR 816.1

4 a . Kapitel: ²¹⁶ Pilotprojekte zur Eindämmung der Kostenentwicklung

²¹⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1 a ), in Kraft seit 1. Jan. 2023 ( AS 2021 837 ; 2022 808 ; BBl 2019 6071 ).

Art. 59 b

¹ Um neue Modelle zur Eindämmung der Kostenentwicklung, zur Stärkung der Anforderungen der Qualität oder zur Förderung der Digitalisierung zu erproben, kann das EDI nach Anhören der interessierten Kreise Pilotprojekte bewilligen.

² Pilotprojekte, die einen der folgenden Bereiche betreffen, dürfen von Bestimmungen dieses Gesetzes, mit Ausnahme von Artikel 1, abweichen:

a. Leistungserbringung im Auftrag der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Naturalleistungsprinzip) anstelle der Vergütung der Leistungen;

b. Übernahme von Leistungen im Ausland ausserhalb der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit nach Artikel 34 Absatz 2;

c. Einschränkung der Wahl des Leistungserbringers;

d. einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen;

e. Förderung der koordinierten und der integrierten Gesundheitsversorgung;

f. Stärkung der Anforderungen an die Qualität;

g. Förderung der Digitalisierung.

³ Der Bundesrat kann vorsehen, dass Pilotprojekte, die das Ziel nach Absatz 1 verfolgen, in anderen Bereichen bewilligt werden können, sofern sie nicht von diesem Gesetz abweichen.

⁴ Die Pilotprojekte sind inhaltlich, zeitlich und räumlich begrenzt.

⁵ Das EDI legt in einer Verordnung die Abweichungen von diesem Gesetz und von dessen Ausführungsbestimmungen sowie die Rechte und Pflichten der Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Pilotprojekts fest.

⁶ Die Pilotprojekte müssen sicherstellen, dass die Rechte, die dieses Gesetz den Versicherten gewährt, durch die Teilnahme am Projekt nicht beeinträchtigt werden und dass die Teilnahme freiwillig ist. Der Bundesrat legt die entsprechenden Bewilligungsvoraussetzungen fest. Er legt zudem die Mindestanforderungen an die Evaluation von Pilotprojekten durch die Projektpartner fest.

⁷ Nach Abschluss des Pilotprojekts kann der Bundesrat vorsehen, dass Bestimmungen nach Absatz 5, die von diesem Gesetz abweichen oder die damit zusammenhängende Rechte und Pflichten festlegen, anwendbar bleiben, wenn die Evaluation gezeigt hat, dass mit dem erprobten Modell die Kostenentwicklung wirksam eingedämmt, die Qualität gestärkt oder die Digitalisierung gefördert werden können. Die Bestimmungen treten ein Jahr nach ihrer Verlängerung ausser Kraft, wenn der Bundesrat bis zu diesem Zeitpunkt der Bundesversammlung keinen Entwurf einer gesetzlichen Grundlage unterbreitet hat. Sie treten ausserdem ausser Kraft mit der Ablehnung des Entwurfs des Bundesrates durch die Bundesversammlung oder mit Inkrafttreten der gesetzlichen Grundlage.

5. Kapitel: Finanzierung

1. Abschnitt: …

Art. 60 ²¹⁷

²¹⁷ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

2. Abschnitt: Prämien der Versicherten

Art. 61 Grundsätze

¹ Der Versicherer legt die Prämien für seine Versicherten fest. Soweit dieses Gesetz keine Ausnahme vorsieht, erhebt der Versicherer von seinen Versicherten die gleichen Prämien.

² Der Versicherer stuft die Prämien gemäss den kantonalen Kostenunterschieden ab. Für sehr kleine kantonale Versichertenbestände kann davon abgewichen werden. Massgebend ist der Wohnort der versicherten Person.²¹⁸

²bis Der Versicherer kann die Prämien regional abstufen. Das EDI legt die Regionen sowie die basierend auf den Kostenunterschieden zwischen den Regionen maximal zulässigen Prämienunterschiede einheitlich fest.²¹⁹

³ Für Kinder und für junge Erwachsene setzt der Versicherer eine tiefere Prämie fest als für die übrigen Versicherten; die Prämie für Kinder muss tiefer sein als diejenige für junge Erwachsene.²²⁰

³bis Der Bundesrat kann die Prämienermässigungen nach Absatz 3 festlegen.²²¹

⁴ Für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen, sind die Prämien je Wohnsitzstaat zu berechnen. Der Bundesrat erlässt Vorschriften, wie die Prämien dieser Versicherten und das Inkasso zu gestalten sind.²²²

⁵ …²²³

²¹⁸ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

²¹⁹ Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

²²⁰ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 17. März 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2018 1843 ; BBl 2016 7213 7943 ).

²²¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

²²² Eingefügt durch Ziff. I 9 des BG vom 8. Okt. 1999 zum Abk. zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der EG sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit ( AS 2002 701 ; BBl 1999 6128 ). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

²²³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 1998 ( AS 1999 2041 ; BBl 1998 1335 1342 ). Ursprünglich Abs. 4. Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 61 a ²²⁴ Prämienschuldnerin und -schuldner bei Kindern

¹ Die Prämien für das Kind sind bis zum Ende des Monats, in dem dieses volljährig wird, ausschliesslich von dessen Eltern geschuldet. Das Kind kann für diese Prämien auch nach Eintritt der Volljährigkeit nicht belangt werden; eine dazu eingeleitete Betreibung ist nichtig.

² Die Prämien sind von den Eltern solidarisch geschuldet.

³ Der eine Elternteil schuldet die Prämien allein, wenn der andere Elternteil nachweist, dass er:

a. gemäss einem Unterhaltsvertrag oder einem gerichtlichen Entscheid verpflichtet ist, Unterhaltsbeiträge für das Kind zu bezahlen, welche die Prämien enthalten; und

b. diese Unterhaltsbeiträge bezahlt hat.

²²⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2022 (Vollstreckung der Prämienzahlungspflicht), in Kraft seit 1. Jan. 2024 ( AS 2023 678 ; BBl 2021 745 , 1058 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

Art. 61 b ²²⁵ Prämienerhebung für Versicherte mit Wohnort in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich

Die Prämien der Familienangehörigen einer auf Grund einer Erwerbstätigkeit in der Schweiz, des Bezugs einer schweizerischen Rente oder einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung versicherten Person werden bei dieser Person erhoben.

²²⁵ Ursprünglich: Art. 61 a . Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

Art. 62 Besondere Versicherungsformen

¹ Der Versicherer kann die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 vermindern.

² Der Bundesrat kann weitere Versicherungsformen zulassen, namentlich solche, bei denen:

a. die Versicherten die Möglichkeit erhalten, sich gegen eine Prämienermässigung stärker als nach Artikel 64 an den Kosten zu beteiligen;

b. die Höhe der Prämie der Versicherten sich danach richtet, ob sie während einer bestimmten Zeit Leistungen in Anspruch genommen haben oder nicht.

²bis Die Kostenbeteiligung wie auch der Verlust der Prämienermässigung bei Versicherungsformen nach Absatz 2 dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme der Kosten, die sich aus diesen Versicherungsformen ergeben, vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.²²⁶

³ Der Bundesrat regelt die besonderen Versicherungsformen näher. Er legt insbesondere aufgrund versicherungsmässiger Erfordernisse Höchstgrenzen für die Prämienermässigungen und Mindestgrenzen für die Prämienzuschläge fest. Der Risikoausgleich nach den Artikeln 16–17 a bleibt in jedem Fall vorbehalten.²²⁷

²²⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

²²⁷ Fassung des driten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 ( AS 2014 3345 ; BBl 2013 7801 8387 ).

Art. 63 Entschädigungen an Dritte

¹ Übernimmt ein Arbeitgeberverband, ein Arbeitnehmerverband oder eine Fürsorgebehörde Aufgaben zur Durchführung der Krankenversicherung, so hat ihnen der Versicherer dafür eine angemessene Entschädigung auszurichten. Dies gilt in Abweichung von Artikel 28 Absatz 1 ATSG²²⁸ auch, wenn ein Arbeitgeber solche Aufgaben übernimmt.²²⁹

² Der Bundesrat legt Höchstgrenzen für die Entschädigungen fest.

²²⁸ SR 830.1

²²⁹ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

3. Abschnitt: Kostenbeteiligung

Art. 64

¹ Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.

¹bis Die Kostenbeteiligung für das Kind ist bis zum Ende des Monats, in dem dieses volljährig wird, ausschliesslich von den Personen geschuldet, die die Prämien schulden. Das Kind kann für diese Kostenbeteiligung auch nach Eintritt der Volljährigkeit nicht belangt werden; eine dazu eingeleitete Betreibung ist nichtig.²³⁰

² Diese Kostenbeteiligung besteht aus:

a. einem festen Jahresbetrag (Franchise); und

b. 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).

³ Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.

⁴ Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.

⁵ Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest.

⁶ Der Bundesrat kann:

a. für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen;

b. für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben;

c. die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als nicht zweckmässig erweist;

d.²³¹

einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise ausnehmen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen durchgeführt werden.

⁷ Für folgende Leistungen darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben:

a. Leistungen nach Artikel 29 Absatz 2;

b. Leistungen nach den Artikeln 25 und 25 a , die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden.²³²

⁸ Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.²³³

²³⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2022 (Vollstreckung der Prämienzahlungspflicht), in Kraft seit 1. Jan. 2024 ( AS 2023 678 ; BBl 2021 745 , 1058 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

²³¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

²³² Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Juni 2013, in Kraft seit 1. März 2014 ( AS 2014 387 ; BBl 2013 2459 2469 ).

²³³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

3 a . Abschnitt: ²³⁴ Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen

²³⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2005 (Prämienverbilligung), in Kraft seit 1. Jan. 2006 ( AS 2005 3587 ; BBl 2004 4327 ).

Art. 64 a ²³⁵

¹ Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges (Abs. 2) hinzuweisen.

¹bis Ist die versicherte Person minderjährig, so sind die Bestimmungen über die Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen auf ihre Eltern oder den Elternteil, der die Prämien schuldet, anzuwenden.²³⁶

² Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben. Der Kanton kann verlangen, dass der Versicherer der zuständigen kantonalen Behörde die Schuldnerinnen und Schuldner, die betrieben werden, bekannt gibt.

³ Der Versicherer gibt der zuständigen kantonalen Behörde die betroffenen Versicherten sowie, pro Schuldner und Schuldnerin, den Gesamtbetrag der Forderungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen sowie Verzugszinse und Betreibungskosten) bekannt, die während des berücksichtigten Zeitraumes zur Ausstellung eines Verlustscheines oder eines gleichwertigen Rechtstitels geführt haben. Er ersucht die vom Kanton bezeichnete Revisionsstelle, die Richtigkeit der Daten, die er dem Kanton bekannt gegeben hat, zu bestätigen und übermittelt die Bestätigung dem Kanton.

⁴ Der Kanton übernimmt 85 Prozent der Forderungen, die Gegenstand der Bekanntgabe nach Absatz 3 waren.²³⁷

⁵ Der Versicherer bewahrt die Verlustscheine und die gleichwertigen Rechtstitel bis zur vollständigen Bezahlung der ausstehenden Forderungen auf. Sobald die versicherte Person ihre Schuld vollständig oder teilweise gegenüber dem Versicherer beglichen hat, erstattet dieser 50 Prozent des von der versicherten Person erhaltenen Betrages an den Kanton zurück.

⁶ In Abweichung von Artikel 7 kann die säumige versicherte Person den Versicherer nicht wechseln, solange die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten nicht vollständig bezahlt sind. Kinder können den Versicherer nicht wechseln, wenn solche Ausstände für sie bestehen. Versicherte, die nur Ausstände für ihre Kinder haben, dürfen den Versicherer trotzdem wechseln. Artikel 7 Absätze 3 und 4 bleibt vorbehalten.²³⁸

⁷ Die Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen, welche nur den Leistungserbringern, der Gemeinde und dem Kanton zugänglich ist. Die Versicherer schieben für diese Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub und dessen Aufhebung nach Begleichung der ausstehenden Forderungen. Eine Notfallbehandlung liegt vor, wenn die Behandlung nicht aufgeschoben werden kann. Dies ist der Fall, wenn die versicherte Person ohne sofortige Behandlung gesundheitliche Schäden oder den Tod befürchten muss oder die Gesundheit anderer Personen gefährden kann.²³⁹

⁷bis Versicherte, die volljährig geworden sind, können den Versicherer in Abweichung von Absatz 6 auf das Ende des Kalenderjahres auch wechseln, wenn Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse oder Betreibungskosten aus der Zeit ihrer Minderjährigkeit ausstehen. Bei versicherungspflichtigen Familienangehörigen mit Wohnort in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, Norwegen oder im Vereinigten Königreich geht Artikel 4 a vor.²⁴⁰

⁷ter Die Kantone und die Versicherer tauschen ihre Daten nach einem einheitlichen Standard aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten, nachdem er die Kantone und die Versicherer angehört hat.²⁴¹

⁸ Der Bundesrat legt die Aufgaben der Revisionsstelle fest und bezeichnet die einem Verlustschein gleichzusetzenden Rechtstitel. Er regelt zudem die Gebühren für Mahnungen und Zahlungsaufforderungen, die Einzelheiten des Mahn- und Betreibungsverfahrens sowie der Zahlungen der Kantone an die Versicherer.²⁴²

⁹ Der Bundesrat erlässt Bestimmungen über die Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen der versicherungspflichtigen Personen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen. Ist es nach dem Recht des betreffenden Staates möglich, dass der Versicherer die unbezahlten Prämien und Kostenbeteiligungen einbringt, so kann der Bundesrat die Kantone zur Übernahme von 85 Prozent der Forderungen, die Gegenstand der Bekanntgabe nach Absatz 3 waren, verpflichten. Ist es nach dem Recht des betreffenden Staates nicht möglich, so kann der Bundesrat den Versicherern das Recht gewähren, die Übernahme der Kosten für die Leistungen aufzuschieben.²⁴³

²³⁵ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2011 3523 ; BBl 2009 6617 6631 ).

²³⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2022 (Vollstreckung der Prämienzahlungspflicht), in Kraft seit 1. Jan. 2024 ( AS 2023 678 ; BBl 2021 745 , 1058 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

²³⁷ Siehe auch die UeB Änd. 19.3.2010 am Schluss dieses Textes.

²³⁸ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. März 2022 (Vollstreckung der Prämienzahlungspflicht), in Kraft seit 1. Jan. 2024 ( AS 2023 678 ; BBl 2021 745 , 1058 ).

²³⁹ Dritter und vierter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2022 (Vollstreckung der Prämienzahlungspflicht), in Kraft seit 1. Jan. 2024 ( AS 2023 678 ; BBl 2021 745 , 1058 ).

²⁴⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2022 (Vollstreckung der Prämienzahlungspflicht), in Kraft seit 1. Jan. 2024 ( AS 2023 678 ; BBl 2021 745 , 1058 ). Fassung gemäss Anhang Ziff. 1 des BB vom 16. Dez. 2022 über die Genehmigung und die Umsetzung des Abkommens zur Koordinierung der sozialen Sicherheit zwischen der Schweiz und dem Vereinigten Königreich, in Kraft seit 1. März 2024 ( AS 2024 74 ; BBl 2022 1180 ).

²⁴¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2022 (Vollstreckung der Prämienzahlungspflicht), in Kraft seit 1. Jan. 2024 ( AS 2023 678 ; BBl 2021 745 , 1058 ).

²⁴² Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 18. März 2022 (Vollstreckung der Prämienzahlungspflicht), in Kraft seit 1. Jan. 2024 ( AS 2023 678 ; BBl 2021 745 , 1058 ).

²⁴³ Zweiter und dritter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

4. Abschnitt: Prämienverbilligung durch Beiträge der öffentlichen Hand

Art. 65 ²⁴⁴ Prämienverbilligung durch die Kantone

¹ Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Der Bundesrat kann die Anspruchsberechtigung auf versicherungspflichtige Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, die sich längere Zeit in der Schweiz aufhalten.²⁴⁵

¹bis Für untere und mittlere Einkommen verbilligen die Kantone die Prämien der Kinder um mindestens 80 Prozent und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent.²⁴⁶

² Der Datenaustausch zwischen den Kantonen und den Versicherern erfolgt nach einem einheitlichen Standard. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten nach Anhörung der Kantone und der Versicherer.²⁴⁷

³ Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.

⁴ Die Kantone informieren die Versicherten regelmässig über das Recht auf Prämienverbilligung.

⁴bis Der Kanton meldet dem Versicherer die Versicherten, die Anspruch auf eine Prämienverbilligung haben, und die Höhe der Verbilligung so früh, dass der Versicherer die Prämienverbilligung bei der Prämienfakturierung berücksichtigen kann. Der Versicherer informiert die anspruchsberechtigte Person spätestens bei der nächsten Fakturierung über die tatsächliche Prämienverbilligung.²⁴⁸

⁵ Die Versicherer sind verpflichtet, bei der Prämienverbilligung über die Bestimmungen betreffend die Amts- und Verwaltungshilfe nach Artikel 82 hinaus mitzuwirken.²⁴⁹

⁶ Die Kantone machen dem Bund zur Überprüfung der sozial- und familienpolitischen Ziele anonymisierte Angaben über die begünstigten Versicherten. Der Bundesrat erlässt die notwendigen Vorschriften dazu.²⁵⁰

²⁴⁴ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

²⁴⁵ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2011 3523 ; BBl 2009 6617 6631 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

²⁴⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2005 (Prämienverbilligung ( AS 2005 3587 ; BBl 2004 4327 ). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 17. März 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2018 1843 ; BBl 2016 7213 7943 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.

²⁴⁷ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2011 3523 ; BBl 2009 6617 6631 ).

²⁴⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2011 3523 ; BBl 2009 6617 6631 ).

²⁴⁹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2011 3523 ; BBl 2009 6617 6631 ).

²⁵⁰ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. März 2005 (Prämienverbilligung), in Kraft seit 1. Jan. 2006 ( AS 2005 3587 ; BBl 2004 4327 ).

Art. 65 a ²⁵¹ Prämienverbilligung durch die Kantone für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen

Die Kantone gewähren folgenden Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen, Prämienverbilligungen:

a. den Grenzgängern und Grenzgängerinnen sowie deren Familienangehörigen;

b. den Familienangehörigen von Kurzaufenthaltern und ‑aufenthalterinnen, von Aufenthaltern und Aufenthalterinnen und von Niedergelassenen;

c. den Bezügern und Bezügerinnen einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung sowie deren Familienangehörigen.

²⁵¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

Art. 66 ²⁵² Bundesbeitrag

¹ Der Bund gewährt den Kantonen jährlich einen Beitrag zur Verbilligung der Prämien im Sinne der Artikel 65 und 65 a .

² Der Bundesbeitrag entspricht 7,5 Prozent der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

³ Der Bundesrat setzt die Anteile der einzelnen Kantone am Bundesbeitrag nach deren Wohnbevölkerung sowie nach der Anzahl der Versicherten nach Artikel 65 a Buchstabe a fest.

²⁵² Fassung gemäss Ziff. II 26 des BG vom 6. Okt. 2006 zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA), in Kraft seit 1. Jan. 2008 ( AS 2007 5779 ; BBl 2005 6029 ).

Art. 66 a ²⁵³ Prämienverbilligung durch den Bund für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen ²⁵⁴

¹ Der Bund gewährt den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen und eine schweizerische Rente beziehen, Prämienverbilligungen; die Verbilligung wird auch ihren in der Schweiz versicherten Familienangehörigen gewährt.²⁵⁵

² Die Finanzierung der Beiträge zur Prämienverbilligung an die Versicherten nach Absatz 1 erfolgt durch den Bund.

³ Der Bundesrat regelt das Verfahren.

²⁵³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ).

²⁵⁴ Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

²⁵⁵ Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

3. Titel: Freiwillige Taggeldversicherung

Art. 67 Beitritt

¹ Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr vollendet hat, kann bei einem Versicherer nach Artikel 2 Absatz 1 KVAG²⁵⁶ oder Artikel 3 KVAG eine Taggeldversicherung abschliessen.²⁵⁷

² Er kann hiefür einen anderen Versicherer wählen als für die obligatorische Krankenpflegeversicherung.

³ Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden. Kollektivversicherungen können abgeschlossen werden von:

a. Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen;

b. Arbeitgeberorganisationen und Berufsverbänden für ihre Mitglieder und die Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen ihrer Mitglieder;

c. Arbeitnehmerorganisationen für ihre Mitglieder.

²⁵⁶ SR 832.12

²⁵⁷ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 68 ²⁵⁸

²⁵⁸ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 69 Versicherungsvorbehalt

¹ Die Versicherer können Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen. Das gleiche gilt für frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können.

² Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach fünf Jahren dahin. Die Versicherten können vor Ablauf dieser Frist den Nachweis erbringen, dass der Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist.

³ Der Versicherungsvorbehalt ist nur gültig, wenn er der versicherten Person schriftlich mitgeteilt wird und die vorbehaltene Krankheit sowie Beginn und Ende der Vorbehaltsfrist in der Mitteilung genau bezeichnet sind.

⁴ Bei einer Erhöhung des versicherten Taggeldes und bei einer Verkürzung der Wartefrist gelten die Absätze 1–3 sinngemäss.

Art. 70 Wechsel des Versicherers

¹ Der neue Versicherer darf keine neuen Vorbehalte anbringen, wenn die versicherte Person den Versicherer wechselt, weil:

a. die Aufnahme oder die Beendigung ihres Arbeitsverhältnisses dies verlangt; oder

b. sie aus dem Tätigkeitsbereich des bisherigen Versicherers ausscheidet; oder

c. der bisherige Versicherer die soziale Krankenversicherung nicht mehr durchführt.

² Der neue Versicherer kann Vorbehalte des bisherigen Versicherers bis zum Ablauf der ursprünglichen Frist weiterführen.

³ Der bisherige Versicherer sorgt dafür, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht auf Freizügigkeit aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt der Versicherungsschutz bei ihm bestehen. Die versicherte Person hat ihr Recht auf Freizügigkeit innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen.

⁴ Der neue Versicherer muss auf Verlangen der versicherten Person das Taggeld im bisherigen Umfang weiterversichern. Er kann dabei die beim bisherigen Versicherer bezogenen Taggelder auf die Dauer der Bezugsberechtigung nach Artikel 72 anrechnen.

Art. 71 Ausscheiden aus einer Kollektivversicherung

¹ Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivvertrag massgebende Eintrittsalter ist beizubehalten.

² Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen.

Art. 72 Leistungen

¹ Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Taggeld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.

¹bis Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zugeordnet.²⁵⁹

² Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG²⁶⁰) ist.²⁶¹ Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden.

³ Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Artikel 67 ATSG ist nicht anwendbar.²⁶²

⁴ Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.

⁵ Bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeitsunfähige versicherte Person Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern.²⁶³ Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich entsprechend der Kürzung.

⁶ Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.²⁶⁴

²⁵⁹ Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

²⁶⁰ SR 830.1

²⁶¹ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

²⁶² Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

²⁶³ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

²⁶⁴ Eingefügt durch Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3453 ; BBl 2002 803 ).

Art. 73 Koordination mit der Arbeitslosenversicherung

¹ Arbeitslosen ist bei einer Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG²⁶⁵) von mehr als 50 Prozent das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25, aber höchstens 50 Prozent das halbe Taggeld auszurichten, sofern die Versicherer auf Grund ihrer Versicherungsbedingungen oder vertraglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich Leistungen erbringen.²⁶⁶

² Arbeitslose Versicherte haben gegen angemessene Prämienanpassung Anspruch auf Änderung ihrer bisherigen Versicherung in eine Versicherung mit Leistungsbeginn ab dem 31. Tag unter Beibehaltung der bisherigen Taggeldhöhe und ohne Berücksichtigung des Gesundheitszustandes im Zeitpunkt der Änderung.

²⁶⁵ SR 830.1

²⁶⁶ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 74 Taggeld bei Mutterschaft

¹ Die Versicherer haben bei Schwangerschaft und Niederkunft das versicherte Taggeld auszurichten, wenn die Versicherte bis zum Tag ihrer Niederkunft während mindestens 270 Tagen und ohne Unterbrechung von mehr als drei Monaten versichert war.

² Das Taggeld ist während 16 Wochen zu leisten, wovon mindestens acht Wochen nach der Niederkunft liegen müssen. Es darf nicht auf die Dauer der Bezugsberechtigung nach Artikel 72 Absatz 3 angerechnet werden und ist auch nach deren Ausschöpfung zu leisten.

Art. 75 ²⁶⁷

²⁶⁷ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 76 Prämien der Versicherten

¹ Der Versicherer legt die Prämien für seine Versicherten fest. Er erhebt für gleiche versicherte Leistungen die gleichen Prämien.

² Gilt für die Entrichtung des Taggeldes eine Wartefrist, so hat der Versicherer die Prämien entsprechend zu reduzieren.

³ Der Versicherer kann die Prämien nach dem Eintrittsalter und nach Regionen abstufen.

⁴ Artikel 61 Absätze 2 und 4²⁶⁸ gelten sinngemäss.

⁵ Der Bundesrat kann für die Prämienreduktion nach Absatz 2 und für die Prämienabstufungen nach Absatz 3 nähere Vorschriften erlassen.

²⁶⁸ Heute: Art. 61 Abs. 2 und 5 .

Art. 77 Prämien in der Kollektivversicherung

Die Versicherer können in der Kollektivversicherung von der Einzelversicherung abweichende Prämien vorsehen. Diese sind so festzusetzen, dass die Kollektivversicherung mindestens selbsttragend ist.

4. Titel: ²⁶⁹ Besondere Bestimmungen zur Koordination, zur Haftung und zum Rückgriff

²⁶⁹ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 78 Leistungskoordination

Der Bundesrat kann die Koordination des Taggeldes regeln und sorgt dafür, dass die Versicherten oder die Leistungserbringer durch die Leistungen der sozialen Krankenversicherung oder durch deren Zusammentreffen mit den Leistungen anderer Sozialversicherungen nicht überentschädigt werden, insbesondere beim Aufenthalt in einem Spital.

Art. 78 a Haftung für Schäden

Ersatzansprüche der gemeinsamen Einrichtung, von Versicherten und Dritten nach Artikel 78 ATSG²⁷⁰ sind beim Versicherer geltend zu machen; dieser entscheidet darüber durch Verfügung.

²⁷⁰ SR 830.1

Art. 79 Einschränkung des Rückgriffs

Die Einschränkung des Rückgriffs nach Artikel 75 Absatz 2 ATSG²⁷¹ ist nicht anwendbar.

²⁷¹ SR 830.1

Art. 79 a ²⁷² Rückgriffsrecht der Kantone

¹ Das Rückgriffsrecht nach Artikel 72 ATSG²⁷³ gilt sinngemäss:

a. für den Wohnkanton für die Beiträge, die er nach den Artikeln 25 a , 41 und 49 a geleistet hat;

b. für die Kantone für die Beiträge, die sie nach Artikel 49 a Absatz 3bis in Verbindung mit Artikel 41 gemeinsam geleistet haben.

² Die gemeinsame Einrichtung macht das Rückgriffsrecht für die Kantone nach Absatz 1 Buchstabe b geltend.

²⁷² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung) ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

²⁷³ SR 830.1

5. Titel: Besondere Bestimmungen zum Verfahren und zur Rechtspflege, Strafbestimmungen ²⁷⁴

²⁷⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 80 Formloses Verfahren ²⁷⁵

¹ Versicherungsleistungen werden im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG²⁷⁶ gewährt. Dies gilt in Abweichung von Artikel 49 Absatz 1 ATSG auch für erhebliche Leistungen.²⁷⁷

² …²⁷⁸

³ Der Versicherer darf den Erlass einer Verfügung nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.

²⁷⁵ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

²⁷⁶ SR 830.1

²⁷⁷ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

²⁷⁸ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 81 ²⁷⁹

²⁷⁹ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 82 ²⁸⁰ Besondere Amts- und Verwaltungshilfe

In Abweichung von Artikel 33 ATSG²⁸¹ geben die Versicherer den zuständigen Behörden auf Anfrage kostenlos die notwendigen Auskünfte und Unterlagen für:

a.²⁸²

die Ausübung des Rückgriffsrechts nach Artikel 79 a ;

b. die Festsetzung der Prämienverbilligung.

²⁸⁰ Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3453 ; BBl 2002 803 ).

²⁸¹ SR 830.1

²⁸² Fassung gemäss Anhang Ziff. 6 des BG vom 21. Juni 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2021 ( AS 2020 5137 ; BBl 2018 1607 ).

Art. 82 a ²⁸³ Kontrolle der Weitergabe von Vergünstigungen

Das BAG kontrolliert, ob die Leistungserbringer Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3 Buchstabe b unter Berücksichtigung von Artikel 56 Absatz 3bis an den Schuldner der Vergütung und an die Versicherer weitergeben beziehungsweise zur Verbesserung der Qualität der Behandlung einsetzen. Es ist befugt, bei Versicherern und Leistungserbringern sowie deren Lieferanten sämtliche dafür notwendigen Angaben zu erheben und die Weitergabe von Vergünstigungen zu verfügen.

²⁸³ Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 18. März 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2020 ( AS 2017 2745 , 2019 1393 ; BBl 2013 1 ).

Art. 83 ²⁸⁴ AHV-Nummer

Die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organe sind befugt, die AHV-Nummer nach den Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1946²⁸⁵ über die Alters- und Hinterlassenenversicherung für die Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben systematisch zu verwenden.

²⁸⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 23 Juni 2006 (Neue AHV-Versichertennummer), in Kraft seit 1. Dez. 2007 ( AS 2007 5259 ; BBl 2006 501 ).

²⁸⁵ SR 831.10

Art. 84 ²⁸⁶ Bearbeiten von Personendaten

¹ Die mit der Durchführung oder mit der Kontrolle oder Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG²⁸⁷ betrauten Organe sind befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Personendaten, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz oder nach dem KVAG übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich um:²⁸⁸

a. für die Einhaltung der Versicherungspflicht zu sorgen;

b. die Prämien zu berechnen und zu erheben;

c. Leistungsansprüche zu beurteilen sowie Leistungen zu berechnen, zu gewähren und mit Leistungen anderer Sozialversicherungen zu koordinieren;

d. den Anspruch auf Prämienverbilligungen nach Artikel 65²⁸⁹ zu beurteilen sowie die Verbilligungen zu berechnen und zu gewähren;

e. ein Rückgriffsrecht gegenüber einem haftpflichtigen Dritten geltend zu machen;

f. die Aufsicht über die Durchführung dieses Gesetzes auszuüben;

g. Statistiken zu führen;

h.²⁹⁰

die AHV-Nummer zuzuweisen oder zu verifizieren;

i.²⁹¹

den Risikoausgleich zu berechnen.

² Zur Erfüllung dieser Aufgaben sind sie darüber hinaus befugt, Personendaten, die namentlich die Beurteilung der Gesundheit, der Schwere des physischen oder psychischen Leidens, der Bedürfnisse und der wirtschaftlichen Situation der versicherten Person erlauben, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen.²⁹²

²⁸⁶ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2755 ; BBl 2000 255 ).

²⁸⁷ SR 832.12

²⁸⁸ Fassung gemäss Anhang 1 Ziff. II 82 des Datenschutzgesetzes vom 25. Sept. 2020, in Kraft seit 1. Sept. 2023 ( AS 2022 491 ; BBl 2017 6941 ).

²⁸⁹ Heute: nach Art. 65 und 65 a .

²⁹⁰ Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 23 Juni 2006 (Neue AHV-Versichertennummer), in Kraft seit 1. Dez. 2007 ( AS 2007 5259 ; BBl 2006 501 ).

²⁹¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2009 4755 4757 ; BBl 2004 5551 ).

²⁹² Eingefügt durch Anhang 1 Ziff. II 82 des Datenschutzgesetzes vom 25. Sept. 2020, in Kraft seit 1. Sept. 2023 ( AS 2022 491 ; BBl 2017 6941 ).

Art. 84 a ²⁹³ Datenbekanntgabe

¹ Sofern kein überwiegendes Privatinteresse entgegensteht, dürfen Organe, die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG²⁹⁴ betraut sind, Daten in Abweichung von Artikel 33 ATSG²⁹⁵ bekannt geben:²⁹⁶

a.²⁹⁷

anderen mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG betrauten Organen, wenn die Daten für die Erfüllung der ihnen nach diesem Gesetz oder dem KVAG übertragenen Aufgaben erforderlich sind;

b. Organen einer anderen Sozialversicherung, wenn sich in Abweichung von Artikel 32 Absatz 2 ATSG eine Pflicht zur Bekanntgabe aus einem Bundesgesetz ergibt;

bbis.²⁹⁸Organen einer anderen Sozialversicherung für die Zuweisung oder Verifizierung der AHV-Nummer;

c. den für die Quellensteuer zuständigen Behörden, nach den Artikeln 88 und 100 des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 1990²⁹⁹ über die direkte Bundessteuer sowie den entsprechenden kantonalen Bestimmungen;

d. den Organen der Bundesstatistik, nach dem Bundesstatistikgesetz vom 9. Oktober 1992³⁰⁰;

e. Stellen, die mit der Führung von Statistiken zur Durchführung dieses Gesetzes betraut sind, wenn die Daten für die Erfüllung dieser Aufgabe erforderlich sind und die Anonymität der Versicherten gewahrt bleibt;

f.³⁰¹

den zuständigen kantonalen Behörden, wenn es sich um Daten nach Artikel 22 a handelt und diese für die Planung der Spitäler und Pflegeheime sowie für die Beurteilung der Tarife erforderlich sind;

g. den Strafuntersuchungsbehörden, wenn die Anzeige oder die Abwendung eines Verbrechens die Datenbekanntgabe erfordert;

gbis.³⁰² dem Nachrichtendienst des Bundes (NDB) oder den Sicherheitsorganen der Kantone zuhanden des NDB, wenn eine konkrete Bedrohung der inneren oder äusseren Sicherheit nach Artikel 19 Absatz 2 des Nachrichtendienstgesetzes vom 25. September 2015³⁰³ gegeben ist;

h. im Einzelfall und auf schriftlich begründetes Gesuch hin: 1. Sozialhilfebehörden, wenn die Daten für die Festsetzung, Änderung oder Rückforderung von Leistungen beziehungsweise für die Verhinderung ungerechtfertigter Bezüge erforderlich sind,

2. Zivilgerichten, wenn die Daten für die Beurteilung eines familien- oder erbrechtlichen Streitfalles erforderlich sind,

3. Strafgerichten und Strafuntersuchungsbehörden, wenn die Daten für die Abklärung eines Verbrechens oder eines Vergehens erforderlich sind,

4. Betreibungsämtern, nach den Artikeln 91, 163 und 222 des Bundesgesetzes vom 11. April 1889³⁰⁴ über Schuldbetreibung und Konkurs,

5.³⁰⁵

den Kindes- und Erwachsenenschutzbehörden nach Artikel 448 Absatz 4 ZGB³⁰⁶,

6.³⁰⁷

…³⁰⁸

² …³⁰⁹

³ Daten, die von allgemeinem Interesse sind und sich auf die Anwendung dieses Gesetzes beziehen, dürfen in Abweichung von Artikel 33 ATSG veröffentlicht werden. Die Anonymität der Versicherten muss gewahrt bleiben.³¹⁰

⁴ Die Versicherer sind in Abweichung von Artikel 33 ATSG befugt, den Sozialhilfebehörden oder anderen für Zahlungsausstände der Versicherten zuständigen kantonalen Stellen die erforderlichen Daten bekannt zu geben, wenn Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nach erfolgloser Mahnung nicht bezahlen.³¹¹

⁵ In den übrigen Fällen dürfen Daten in Abweichung von Artikel 33 ATSG an Dritte wie folgt bekannt gegeben werden:³¹²

a. nicht personenbezogene Daten, sofern die Bekanntgabe einem überwiegenden Interesse entspricht;

b. Personendaten, sofern die betroffene Person im Einzelfall schriftlich eingewilligt hat oder, wenn das Einholen der Einwilligung nicht möglich ist, diese nach den Umständen als im Interesse der versicherten Person vorausgesetzt werden darf.

⁶ Es dürfen nur die Daten bekannt gegeben werden, welche für den in Frage stehenden Zweck erforderlich sind.

⁷ Der Bundesrat regelt die Modalitäten der Bekanntgabe und die Information der betroffenen Person.

⁸ Die Daten werden in der Regel schriftlich und kostenlos bekannt gegeben. Der Bundesrat kann die Erhebung einer Gebühr vorsehen, wenn besonders aufwendige Arbeiten erforderlich sind.

²⁹³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2755 ; BBl 2000 255 ).

²⁹⁴ SR 832.12

²⁹⁵ SR 830.1

²⁹⁶ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

²⁹⁷ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

²⁹⁸ Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 23 Juni 2006 (Neue AHV-Versichertennummer), in Kraft seit 1. Dez. 2007 ( AS 2007 5259 ; BBl 2006 501 ).

²⁹⁹ SR 642.11

³⁰⁰ SR 431.01

³⁰¹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

³⁰² Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 23. Dez. 2011 ( AS 2012 3745 ; BBl 2007 5037 , 2010 7841 ). Fassung gemäss Anhang Ziff. II 17 des Nachrichtendienstgesetzes vom 25. Sept. 2015, in Kraft seit 1. Sept. 2017 ( AS 2017 4095 ; BBl 2014 2105 ).

³⁰³ SR 121

³⁰⁴ SR 281.1

³⁰⁵ Eingefügt durch Anhang Ziff. 28 des BG vom 19. Dez. 2008 (Erwachsenenschutz, Personenrecht und Kindesrecht), in Kraft seit 1. Jan. 2013 ( AS 2011 725 ; BBl 2006 7001 ).

³⁰⁶ SR 210

³⁰⁷ Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 23. Dez. 2011 ( AS 2012 3745 ; BBl 2007 5037 , 2010 7841 ). Aufgehoben durch Anhang Ziff. II 17 des Nachrichtendienstgesetzes vom 25. Sept. 2015, mit Wirkung seit 1. Sept. 2017 ( AS 2017 4095 ; BBl 2014 2105 ).

³⁰⁸ Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3453 ; BBl 2002 803 ).

³⁰⁹ Aufgehoben durch Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3453 ; BBl 2002 803 ).

³¹⁰ Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3453 ; BBl 2002 803 ).

³¹¹ Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3453 ; BBl 2002 803 ).

³¹² Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3453 ; BBl 2002 803 ).

Art. 84 b ³¹³ Sicherstellung des Datenschutzes durch die Versicherer

Die Versicherer treffen die erforderlichen technischen und organisatorischen Massnahmen zur Sicherstellung des Datenschutzes; sie erstellen insbesondere die gemäss Datenschutzverordnung vom 31. August 2022³¹⁴ notwendigen Bearbeitungsreglemente. Diese werden dem oder der Eidgenössischen Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragten zur Beurteilung vorgelegt und sind öffentlich zugänglich.

³¹³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2009 4755 4757 ; BBl 2004 5551 ).

³¹⁴ SR 235.11 . Der Verweis wurde in Anwendung von Art. 12 Abs. 2 des Publikationsgesetzes vom 18. Juni 2004 ( SR 170.512 ) auf den 1. Sept. 2023 angepasst.

Art. 85 ³¹⁵ Einsprache (Art. 52 ATSG ³¹⁶ )

Der Versicherer darf den Erlass eines Einspracheentscheides nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.

³¹⁵ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

³¹⁶ SR 830.1

Art. 86 ³¹⁷ Beschwerde (Art. 56 ATSG ³¹⁸ )

Die Versicherer dürfen das Recht der Versicherten, Beschwerde bei einem kantonalen Versicherungsgericht zu erheben, nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.

³¹⁷ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

³¹⁸ SR 830.1

Art. 87 ³¹⁹ Streitigkeiten unter Versicherern

Bei Streitigkeiten der Versicherer unter sich ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem der beklagte Versicherer seinen Sitz hat.

³¹⁹ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 88 ³²⁰

³²⁰ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht , mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 89 Kantonales Schiedsgericht

¹ Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.

² Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.

³ Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant , Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.

⁴ Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.

⁵ Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.

⁶ Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

Art. 90 ³²¹

³²¹ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 110 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005, mit Wirkung seit 1. Jan. 2007 ( AS 2006 2197 1069 Art. 1 Bst. b; BBl 2001 4202 ).

Art. 90 a ³²² Bundesverwaltungsgericht

¹ Über Beschwerden gegen die auf Grund von Artikel 18 Absätze 2bis und 2ter erlassenen Verfügungen und Einspracheentscheide der gemeinsamen Einrichtung entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 2 ATSG³²³ das Bundesverwaltungsgericht. Es entscheidet auch über Beschwerden gegen die auf Grund von Artikel 18 Absatz 2quinquies erlassenen Verfügungen der gemeinsamen Einrichtung.

² Das Bundesverwaltungsgericht beurteilt Beschwerden gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Artikel 53.³²⁴

³²² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ). Fassung gemäss Anhang Ziff. 110 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2007 ( AS 2006 2197 1069 Art. 1 Bst. b; BBl 2001 4202 ).

³²³ SR 830.1

³²⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 91 ³²⁵ Bundesgericht

Gegen Entscheide des kantonalen Schiedsgerichts kann nach Massgabe des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005³²⁶ beim Bundesgericht Beschwerde geführt werden.

³²⁵ Fassung gemäss Anhang Ziff. 110 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2007 ( AS 2006 2197 1069 Art. 1 Bst. b; BBl 2001 4202 ).

³²⁶ SR 173.110

Art. 92 Vergehen

¹ Mit Geldstrafe bis zu 180 Tagessätzen, sofern nicht ein mit einer höheren Strafe bedrohtes Verbrechen oder Vergehen des Strafgesetzbuches³²⁷ vorliegt, wird bestraft wer:³²⁸

a. sich durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise der Versicherungspflicht ganz oder teilweise entzieht;

b. durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder andere Leistungen nach diesem Gesetz, die ihm nicht zukommen, erwirkt;

c.³²⁹

…

d.³³⁰

Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3 nicht weitergibt.

² In Abweichung von Artikel 79 Absatz 2 ATSG³³¹ verfolgt und beurteilt das BAG die Widerhandlungen gegen Artikel 56 Absatz 3 Buchstabe b in Verbindung mit Artikel 92 Absatz 1 Buchstabe d.³³²

³²⁷ SR 311.0

³²⁸ Fassung gemäss Art. 333 des Strafgesetzbuches ( SR 311.0 ) in der Fassung des BG vom 13. Dez. 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2007 ( AS 2006 3459 ; BBl 1999 1979 ).

³²⁹ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

³³⁰ Eingefügt durch Anhang Ziff. II 8 des Heilmittelgesetzes vom 15. Dez. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2002 ( AS 2001 2790 ; BBl 1999 3453 ).

³³¹ SR 830.1

³³² Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 18. März 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2020 ( AS 2017 2745 , 2019 1393 ; BBl 2013 1 ).

Art. 93 ³³³

³³³ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 93 a ³³⁴

³³⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 94 ³³⁵

³³⁵ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 95 ³³⁶

³³⁶ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

6. Titel: ³³⁷ Verhältnis zum europäischen Recht

³³⁷ Eingefügt durch Ziff. I 9 des BG vom 8. Okt. 1999 zum Abk. zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der EG sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 701 ; BBl 1999 6128 ).

Art. 95 a ³³⁸

¹ In Bezug auf Personen, für die die Rechtsvorschriften der sozialen Sicherheit der Schweiz oder eines oder mehrerer EU-Mitgliedstaaten gelten oder galten und die Staatsangehörige der Schweiz oder eines EU-Mitgliedstaates sind, auf Flüchtlinge oder Staatenlose mit Wohnort in der Schweiz oder einem EU-Mitgliedstaat sowie auf die Familienangehörigen und Hinterlassenen dieser Personen sind auf die Leistungen im Geltungsbereich des vorliegenden Gesetzes folgende Erlasse in der für die Schweiz verbindlichen Fassung von Anhang II, Abschnitt A, des Abkommens vom 21. Juni 1999³³⁹ zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (Freizügigkeitsabkommen) anwendbar:

a. Verordnung (EG) Nr. 883/2004³⁴⁰;

b. Verordnung (EG) Nr. 987/2009³⁴¹;

c. Verordnung (EWG) Nr. 1408/71³⁴²;

d. Verordnung (EWG) Nr. 574/72³⁴³.

² In Bezug auf Personen, für die die Rechtsvorschriften der sozialen Sicherheit der Schweiz, Islands, Norwegens oder Liechtensteins gelten oder galten, und die Staatsangehörige der Schweiz, Islands, Norwegens oder Liechtensteins sind oder die als Flüchtlinge oder Staatenlose Wohnort in der Schweiz oder auf dem Gebiet Islands, Norwegens oder Liechtensteins haben, sowie auf die Familienangehörigen und Hinterlassenen dieser Personen sind auf die Leistungen im Geltungsbereich des vorliegenden Gesetzes folgende Erlasse in der für die Schweiz verbindlichen Fassung von Anlage 2 Anhang K des Übereinkommens vom 4. Januar 1960³⁴⁴ zur Errichtung der Europäischen Freihandelsassoziation (EFTA-Übereinkommen) anwendbar:

a. Verordnung (EG) Nr. 883/2004;

b. Verordnung (EG) Nr. 987/2009;

c. Verordnung (EWG) Nr. 1408/71;

d. Verordnung (EWG) Nr. 574/72.

³ Der Bundesrat passt die Verweise auf die in den Absätzen 1 und 2 aufgeführten Rechtsakte der Europäischen Union jeweils an, wenn eine Anpassung des Anhangs II des Freizügigkeitsabkommens und von Anlage 2 Anhang K des EFTA-Übereinkommens beschlossen wurde.

⁴ Die Ausdrücke «Mitgliedstaaten der Europäischen Union», «Mitgliedstaaten der Europäischen Gemeinschaft», «Staaten der Europäischen Union» und «Staaten der Europäischen Gemeinschaft» im vorliegenden Gesetz bezeichnen die Staaten, für die das Freizügigkeitsabkommen gilt.

³³⁸ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

³³⁹ SR 0.142.112.681

³⁴⁰ Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit ( SR 0.831.109.268.1 ).

³⁴¹ Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit ( SR 0.831.109.268.11 ).

³⁴² Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern; in der jeweils gültigen Fassung des Freizügigkeitsabkommens ( AS 2004 121 , 2008 4219 4273 , 2009 4831 ) bzw. des revidierten EFTA-Übereinkommens.

³⁴³ Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 21. März 1972 über die Durchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern; in der jeweils gültigen Fassung des Freizügigkeitsabkommens ( AS 2005 3909 , 2008 4273 , 2009 621 4845 ) bzw. des revidierten EFTA-Übereinkommens.

³⁴⁴ SR 0.632.31

7. Titel: ³⁴⁵ Schlussbestimmungen

³⁴⁵ Ursprünglich 6. Tit.

1. Kapitel: Vollzug

Art. 96

Der Bundesrat ist mit dem Vollzug dieses Gesetzes beauftragt. Er erlässt die Ausführungsbestimmungen.

2. Kapitel: Übergangsbestimmungen

Art. 97 Kantonale Erlasse

¹ Die Kantone erlassen bis zum Inkrafttreten des Gesetzes die Ausführungsbestimmungen zu Artikel 65. Der Bundesrat bestimmt, bis zu welchem Zeitpunkt sie die übrigen Ausführungsbestimmungen erlassen müssen.

² Ist der Erlass der definitiven Regelung zu Artikel 65 nicht fristgerecht möglich, so kann die Kantonsregierung eine provisorische Regelung treffen.

Art. 98 Fortführung der Versicherung durch anerkannte Krankenkassen

¹ Die nach dem Bundesgesetz vom 13. Juni 1911³⁴⁶ anerkannten Krankenkassen, welche die Krankenversicherung nach dem vorliegenden Gesetz fortführen wollen, haben dies dem BAG spätestens sechs Monate vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes mitzuteilen. Gleichzeitig haben sie die Prämientarife für die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwillige Taggeldversicherung zur Genehmigung nach den Artikeln 61 Absatz 4 und 76 Absatz 4³⁴⁷ einzureichen.

² Krankenkassen, deren Tätigkeitsbereich sich nach bisherigem Recht auf einen Betrieb oder einen Berufsverband beschränkte, können die Taggeldversicherung weiterhin in diesem beschränkten Rahmen durchführen. Sie haben dies in der Mitteilung nach Absatz 1 anzuführen.

³ Der Bundesrat erlässt Bestimmungen über die Aufteilung des bisherigen Vermögens der Krankenkassen auf die nach neuem Recht weitergeführten Versicherungen.

³⁴⁶ [BS 8 281]

³⁴⁷ Heute: den Art. 61 Abs. 5 und 76 Abs. 4.

Art. 99 Verzicht auf die Fortführung der sozialen Krankenversicherung

¹ Krankenkassen, welche die Krankenversicherung nicht nach diesem Gesetz fortführen, verlieren mit dem Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Gesetzes ihre Anerkennung. Sie haben dies ihren Mitgliedern und dem BAG spätestens sechs Monate vor Inkrafttreten dieses Gesetzes schriftlich mitzuteilen.

² Sind diese Krankenkassen bei Inkrafttreten dieses Gesetzes nicht im Besitze einer Bewilligung zum Betrieb von Versicherungen im Sinne des VAG³⁴⁸, so haben sie sich aufzulösen. Vorbehalten bleibt die auf einen Betrieb oder Berufsverband beschränkte Durchführung einer Krankengeldversicherung. Das BAG entscheidet nach Rücksprache mit der FINMA, welcher Teil des Vermögens dieser Krankenkassen nach Absatz 3 zu verwenden ist.³⁴⁹

³ Wird das Vermögen einer aufgelösten Krankenkasse nicht durch Fusion auf einen anderen Versicherer im Sinne von Artikel 11 dieses Gesetzes übertragen, so fällt ein allfälliger Vermögensüberschuss bei privatrechtlich organisierten Krankenkassen in den Insolvenzfonds der gemeinsamen Einrichtung (Art. 18).

³⁴⁸ SR 961.01

³⁴⁹ Fassung des dritten Satzes gemäss Anhang Ziff. 12 des Finanzmarktaufsichtsgesetzes vom 22. Juni 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 5207 5205 ; BBl 2006 2829 ).

Art. 100 ³⁵⁰

³⁵⁰ Aufgehoben durch Ziff. II 43 des BG vom 20. März 2008 zur formellen Bereinigung des Bundesrechts, mit Wirkung seit 1. Aug. 2008 ( AS 2008 3427 ; BBl 2007 6121 ).

Art. 101 Leistungserbringer, Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen

¹ Ärzte und Ärztinnen, Apotheker und Apothekerinnen, Chiropraktoren und ‑praktorinnen, Hebammen sowie medizinische Hilfspersonen und Laboratorien, die unter dem bisherigen Recht zur Tätigkeit zu Lasten der Krankenversicherung zugelassen waren, sind auch nach neuem Recht als Leistungserbringer zugelassen.

² Anstalten oder deren Abteilungen, die nach bisherigem Recht als Heilanstalten gelten, sind als Leistungserbringer nach neuem Recht zugelassen, solange der Kanton die in Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e vorgesehene Liste der Spitäler und Pflegeheime noch nicht erstellt hat. Die Leistungspflicht der Versicherer und die Höhe der Vergütung richten sich bis zu einem vom Bundesrat zu bestimmenden Zeitpunkt nach den bisherigen Verträgen oder Tarifen.

³ Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die unter dem bisherigen Recht für einen Versicherer (Art. 11–13) tätig waren, dürfen von den Versicherern oder ihren Verbänden auch nach neuem Recht mit den Aufgaben nach Artikel 57 betraut werden. Die Absätze 3–8 von Artikel 57 sind auch in diesen Fällen anwendbar.

Art. 102 Bestehende Versicherungsverhältnisse

¹ Führen anerkannte Krankenkassen nach bisherigem Recht bestehende Krankenpflege- und Krankengeldversicherungen nach neuem Recht fort, so gilt für diese Versicherungen mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes das neue Recht.

² Bestimmungen der Krankenkassen über Leistungen bei Krankenpflege, die über den Leistungsumfang nach Artikel 34 Absatz 1 hinausgehen (statutarische Leistungen, Zusatzversicherungen), sind innert eines Jahres nach Inkrafttreten dieses Gesetzes dem neuen Recht anzupassen. Bis zur Anpassung richten sich Rechte und Pflichten der Versicherten nach dem bisherigen Recht. Die Krankenkasse ist verpflichtet, ihren Versicherten Versicherungsverträge anzubieten, die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gewähren. Die unter dem früheren Recht zurückgelegten Versicherungszeiten sind bei der Festsetzung der Prämien anzurechnen.

³ Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverhältnisse bei Krankenkassen, die ihre Anerkennung verlieren und das Versicherungsgeschäft als Versicherungseinrichtung im Sinne des VAG³⁵¹ fortführen (Art. 99), fallen mit Inkrafttreten dieses Gesetzes dahin. Die Versicherten können jedoch ihre Fortführung verlangen, wenn die Versicherungseinrichtung die entsprechende Versicherung weiterhin anbietet.

⁴ Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverträge mit anderen Versicherern als anerkannten Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt werden, fallen mit dessen Inkrafttreten dahin. Über diesen Zeitpunkt hinaus bezahlte Prämien werden zurückerstattet. Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten ereignet haben, sind jedoch nach den bisherigen Verträgen zu gewähren.

⁵ Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverträge mit anderen Versicherern als anerkannten Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der freiwilligen Taggeldversicherung gedeckt werden, können innert eines Jahres nach dessen Inkrafttreten auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der Versicherungsnehmerin dem neuen Recht angepasst werden, wenn der Versicherer die freiwillige Taggeldversicherung nach diesem Gesetz durchführt.

³⁵¹ Siehe heute: das BG vom 17. Dez. 2004 ( SR 961.01 ).

Art. 103 Versicherungsleistungen

¹ Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.

² Beim Inkrafttreten laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei anerkannten Krankenkassen sind noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren.

Art. 104

¹ Mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes werden bestehende Tarifverträge nicht aufgehoben. Der Bundesrat bestimmt, bis wann sie an das neue Recht anzupassen sind.

² Versicherer, welche die soziale Krankenversicherung erst unter dem neuen Recht aufnehmen, haben ein Recht auf Beitritt zu Tarifverträgen, die unter dem bisherigen Recht von Krankenkassenverbänden abgeschlossen worden sind (Art. 46 Abs. 2).

³ Der Bundesrat bestimmt den Zeitpunkt, von dem an Spitäler und Pflegeheime Artikel 49 Absätze 6 und 7 einzuhalten haben.

Art. 104 a ³⁵²

³⁵² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Aufgehoben durch Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, mit Wirkung seit 1. Jan. 2011 ( AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033 ).

Art. 105 ³⁵³

³⁵³ Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), mit Wirkung seit 1. Jan. 2012 ( AS 2009 4755 4757 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 105 a ³⁵⁴ Versichertenbestand im Risikoausgleich

¹ Asylsuchende, vorläufig Aufgenommene und Schutzbedürftige ohne Aufenthaltsbewilligung, welche sich in der Schweiz aufhalten und Sozialhilfe beziehen, sind vom massgebenden Versichertenbestand für den Risikoausgleich ausgenommen.

² Die Verwaltungsbehörden der Kantone und Gemeinden sowie ausnahmsweise des Bundes geben auf schriftliche Anfrage hin den zuständigen Organen der sozialen Krankenversicherung kostenlos diejenigen Daten bekannt, die für die Ermittlung der Versicherten nach Absatz 1 notwendig sind.

³ Zur Erfüllung seiner Aufgaben nach diesem Gesetz kann das BAG von den Versicherern Daten zu den Versicherten nach Absatz 1 verlangen.

³⁵⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 16. Dez. 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2007 ( AS 2006 4823 ; BBl 2002 6845 ).

Art. 106 ³⁵⁵

³⁵⁵ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. März 2014 (Prämienkorrektur), in Kraft vom 1. Jan. 2015 bis zum 31. Dez. 2017 ( AS 2014 2463 ; BBl 2012 1923 ).

Art. 106 a– 106 c ³⁵⁶

³⁵⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. März 2014 (Prämienkorrektur), in Kraft vom 1. Jan. 2015 bis zum 31. Dez. 2017 ( AS 2014 2463 ; BBl 2012 1923 ).

3. Kapitel: Referendum und Inkrafttreten

Art. 107

¹ Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum.

² Der Bundesrat bestimmt das Inkrafttreten. Er kann die Fristen in den Artikeln 98 Absatz 1, 99 Absatz 1 und 100 verkürzen.

Datum des Inkrafttretens: 1. Januar 1996³⁵⁷ Art. 11–14, 18, 61 Abs. 4, 76 Abs. 4, 97–104 und 107 Abs. 2: 1. Juni 1995³⁵⁸

³⁵⁷ Art. 1 der V vom 12. April 1995 über die Inkraftsetzung und Einführung des BG vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung ( AS 1995 1367 ).

³⁵⁸ Art. 1 der V vom 12. April 1995 über die Inkraftsetzung und Einführung des BG vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung ( AS 1995 1367 ).

Schlussbestimmungen der Änderung vom 24. März 2000 ³⁵⁹

³⁵⁹ AS 2000 2305 ; BBl 1999 793

¹ Soweit die in den Artikeln 7 Absatz 7, 62 Absatz 2bis und 64 Absatz 8 erwähnten Verträge, Vereinbarungen oder statutarischen Ansprüche von der vorliegenden Änderung betroffen sind, fallen sie mit deren Inkrafttreten dahin.

² Die Kantone erlassen bis zum Inkrafttreten dieser Änderung die Ausführungsbestimmungen zu Artikel 65. Ist der Erlass der definitiven Regelung zu Artikel 65 nicht fristgerecht möglich, so kann die Kantonsregierung eine provisorische Regelung treffen.

Übergangsbestimmung der Änderung vom 8. Oktober 2004 (Pflegetarife) ³⁶⁰

³⁶⁰ AS 2004 4375 ; BBl 2004 4259 . Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 20. Dez. 2006 (Pflegetarife), mit Wirkung seit 21. Dez. 2006 ( AS 2006 5767 ; BBl 2006 7555 7563 ).

Schlussbestimmungen zur Änderung vom 18. März 2005 (Prämienverbilligung) ³⁶¹

³⁶¹ AS 2005 3587 ; BBl 2004 4327 . Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 17. März 2017, mit Wirkung seit 1. Jan. 2019 ( AS 2018 1843 ; BBl 2016 7213 7943 ).

Übergangsbestimmungen der Änderung vom 20. Dezember 2006 (Pflegetarife) ³⁶²

³⁶² AS 2006 5767 ; BBl 2006 7555 7563 . In Kraft bis zum 31. Dez. 2008.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung) ³⁶³

³⁶³ AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551

¹ Die Einführung der leistungsbezogenen Pauschalen nach Artikel 49 Absatz 1 sowie die Anwendung der Finanzierungsregelung nach Artikel 49 a mit Einschluss der Investitionskosten müssen spätestens am 31. Dezember 2011 abgeschlossen sein.

² Der Bundesrat bestimmt:

a. die Einführungsmodalitäten;

b. das Verfahren, nach dem die vor Inkrafttreten dieser Änderung getätigten Investitionen in die Tarifberechnung einbezogen werden.

³ Die kantonalen Spitalplanungen müssen spätestens drei Jahre nach dem Einführungszeitpunkt nach Absatz 1 den Anforderungen nach Artikel 39 entsprechen. Dabei müssen sie auf Betriebsvergleiche zu Qualität und Wirtschaftlichkeit abgestützt sein.

⁴ Kantone und Versicherer beteiligen sich bis zum Einführungszeitpunkt nach Absatz 1 entsprechend der vor der Gesetzesänderung geltenden Finanzierungsregelung an den Kosten der stationären Behandlungen. Während der Frist zur Anpassung der Spitallisten gemäss Absatz 3 haben die Kantone ihren Kostenanteil in allen Spitälern, die auf den aktuell gültigen Spitallisten aufgeführt sind, zu übernehmen.

⁵ Die Kantone setzen ihren Finanzierungsanteil nach Artikel 49 a Absatz 2 spätestens per 1. Januar 2012 fest. Kantone, deren Durchschnittsprämie für Erwachsene im Einführungszeitpunkt nach Absatz 1 die schweizerische Durchschnittsprämie für Erwachsene unterschreitet, können ihren Vergütungsanteil zwischen 45 und 55 Prozent festlegen. Bis zum 1. Januar 2017 darf die jährliche Anpassung des Finanzierungsanteils ab erstmaliger Festsetzung höchstens 2 Prozentpunkte betragen.

⁶ Die Umsetzung der Regelung nach Artikel 41 Absatz 1bis erfolgt ebenfalls im Einführungszeitpunkt nach Absatz 1.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 (Risikoausgleich) ³⁶⁴

³⁶⁴ AS 2009 4755 ; BBl 2004 5551 . Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. März 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2017 ( AS 2014 3345 ; BBl 2013 7801 8387 ).

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 13. Juni 2008 (Pflegefinanzierung) ³⁶⁵

³⁶⁵ AS 2009 3517 6487 Ziff. I; BBl 2005 2033

¹ Die Beiträge an die Pflegeleistungen gemäss Artikel 25 a Absatz 1 sind erstmals so festzulegen, dass sie der Summe der Vergütungen für die im dem Inkrafttreten vorangehenden Jahr ambulant und im Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen entsprechen. Kann diese Regelung im ersten Jahr nach Inkrafttreten dieser Gesetzesänderung nicht eingehalten werden, so nimmt der Bundesrat in den nachfolgenden Jahren die erforderlichen Anpassungen vor.

² Die bei Inkrafttreten dieser Änderung geltenden Tarife und Tarifverträge sind innert drei Jahren an die vom Bundesrat festgesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen anzugleichen. Die Kantonsregierungen regeln die Angleichung.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 12. Juni 2009 ³⁶⁶

³⁶⁶ AS 2009 5265 ; BBl 2009 3413 3423 . In Kraft bis 31. Dez. 2011.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 19. März 2010 ³⁶⁷

³⁶⁷ AS 2011 3523 ; BBl 2009 6617 6631

¹ Der Versicherer vergütet die Leistungen an die versicherte Person (tiers garant), an den Leistungserbringer (tiers payant) oder an den Kanton, wenn der Kanton folgende Kosten übernimmt:

a. die ausstehenden, zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Änderung fälligen Prämien und Kostenbeteiligungen, die zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels geführt haben; und

b. die bis zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Änderung angefallenen Verzugszinse und Betreibungskosten.

² Wenn der Kanton die ausstehenden, zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Änderung fälligen Prämien und Kostenbeteiligungen, die zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels geführt haben, nicht übernimmt, bleiben die Aufschübe der Kostenübernahme für die Leistungen, die gestützt auf bisheriges Recht verfügt wurden, bestehen und die bis zum Inkrafttreten dieser Änderung erbrachten Leistungen werden nicht zurückerstattet. Sobald die versicherte Person die ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen sowie die Verzugszinse und Betreibungskosten vollständig bezahlt hat, übernimmt der Versicherer die Kosten der erbrachten Leistungen.

³ Die Kantone führen innerhalb von zwei Jahren ab Inkrafttreten dieser Änderung das System der Prämienverbilligung nach Artikel 65 Absatz 1 ein. Solange die Prämienverbilligung direkt an die versicherte Person ausgerichtet wird, übernimmt der Kanton anstatt 85 Prozent 87 Prozent der Forderungen nach Artikel 64 a Absatz 4.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 23. Dezember 2011 ³⁶⁸

³⁶⁸ AS 2012 4087 ; BBl 2011 2519 2529

Für die Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe a legt der Bundesrat die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nach Artikel 56 Absatz 6 fest, wenn Versicherer und Leistungserbringer sich nicht innert 12 Monaten nach Inkrafttreten der vorliegenden Änderung vertraglich auf eine Methode geeinigt haben.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Juni 2013 ³⁶⁹ (Vorübergehende Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung)

³⁶⁹ AS 2013 2065 ; BBl 2012 9439 . In Kraft bis 30. Juni 2016.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 19. Juni 2015 (Elektronisches Patientendossier) ³⁷⁰

³⁷⁰ AS 2017 2201 ; BBl 2013 5321

¹ Spitäler, einschliesslich solcher, die Verträge nach Artikel 49 a Absatz 4 abschliessen, haben Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe f nach einer Übergangsfrist von drei Jahren nach Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2015 zu erfüllen.

² Geburtshäuser, einschliesslich solcher, die Verträge nach Artikel 49 a Absatz 4 abschliessen, sowie Pflegeheime haben Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe f nach einer Übergangsfrist von fünf Jahren nach Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2015 zu erfüllen.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 17. Juni 2016 (Verlängerung der Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der Krankenversicherung) ³⁷¹

³⁷¹ AS 2016 2265 ; BBl 2016 3515 3525 . In Kraft bis 30. Juni 2019.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 17. März 2017 ³⁷²

³⁷² AS 2018 1843 ; BBl 2016 7213 7943

Die Kantone setzen das in Artikel 65 Absatz 1bis festgelegte System der Prämienverbilligung für Kinder innert zwei Jahren nach Inkrafttreten der Änderung vom 17. März 2017 um.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 14. Dezember 2018 (Verlängerung der Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der Krankenversicherung) ³⁷³

³⁷³ AS 2019 1211 ; BBl 2018 6357 6741 . In Kraft bis 30. Juni 2021.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 21. Juni 2019 ³⁷⁴

³⁷⁴ AS 2021 151 ; BBl 2016 257

Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen dem Bundesrat die Verträge über die Qualitätsentwicklung erstmalig ein Jahr nach Inkrafttreten der Änderung vom 21. Juni 2019 zur Genehmigung einreichen.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 19. Juni 2020 ³⁷⁵

³⁷⁵ AS 2021 413 ; BBl 2018 3125

¹ Die kantonalen Regelungen zur Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind innerhalb von zwei Jahren nach Inkrafttreten der Änderung 19. Juni 2020 anzupassen. Bis die kantonale Regelung angepasst ist, längstens aber während zweier Jahre, gilt für die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im jeweiligen Kanton das bisherige Recht.

² Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben a–g, m und n, die nach bisherigem Recht zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen waren, gelten als nach Artikel 36 des neuen Rechts vom Kanton zugelassen, auf dessen Gebiet sie die Tätigkeit beim Inkrafttreten dieses Artikels ausgeübt haben.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 18. Dezember 2020 (Vergütung des Pflegematerials) ³⁷⁶

³⁷⁶ AS 2021 345 ; BBl 2020 4825

Während eines Jahres ab Inkrafttreten der Änderung vom 18. Dezember 2020 erfolgt die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die nach Artikel 25 a Absätze 1 und 2 verwendet werden und für die das Departement noch keine Bestimmung über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 erlassen hat, weiterhin nach dem bisherigen Recht.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 18. Juni 2021 ³⁷⁷

³⁷⁷ AS 2021 837 ; BBl 2019 6071

Die Organisation nach Artikel 47 a ist innerhalb von zwei Jahren nach dem Inkrafttreten der Änderung vom 18. Juni 2021 einzusetzen.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 18. März 2022 ³⁷⁸

³⁷⁸ AS 2023 678 ; BBl 2021 745 , 1058

¹ …³⁷⁹

² Die Artikel 61 a und 64 Absatz 1bis sind auf die Versicherten anzuwenden, die beim Inkrafttreten der Änderung vom 18. März 2022 minderjährig sind. Sie gelten auch für die Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten dieser Versicherten, die vor dem Inkrafttreten unbezahlt waren.

³⁷⁹ Tritt am 1. Juli 2025 in Kraft.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 30. September 2022 ³⁸⁰

³⁸⁰ AS 2023 630 ; BBl 2019 6071

Die Verträge über das Kostenmonitoring und die Korrekturmassnahmen nach Artikel 47 c Absatz 2 sind der zuständigen Behörde innerhalb von zwei Jahren ab Inkrafttreten der Änderung vom 30. September 2022 zur Genehmigung vorzulegen.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 16. Dezember 2022 ³⁸¹

³⁸¹ AS 2024 212 ; BBl 2022 1498

Der Bundesrat evaluiert die Auswirkungen der Änderung vom 16. Dezember 2022 auf die Entwicklung der Pflege und erstattet dem Parlament spätestens fünf Jahre nach Inkrafttreten dieser Änderung Bericht.

Anhang

Aufhebung und Änderung von Bundesgesetzen

1. Das Bundesgesetz vom 13. Juni 1911³⁸² über die Krankenversicherung wird aufgehoben.

2.‒6. …³⁸³

³⁸² [BS 8 281; AS 1959 858 ; 1964 965 ; 1968 64 ; 1971 1465 II Art. 6 Ziff. 2; 1977 2249 Ziff. I, 611; 1978 1836 Anhang Ziff. 4; 1982 196 , 1676 Anhang Ziff. 1, 2184 Art. 114; 1990 1091 ; 1991 362 Ziff. II, 412; 1992 288 Anhang Ziff. 37; 1995 511 ]

³⁸³ Die Änderungen können unter AS 1995 1328 konsultiert werden.