Règlement sur le financement résiduel des soins en cas de maladie

sur le financement résiduel des soins en cas de maladie (RFRS) mars 2024 Le Conseil d’État de la République et Canton de Neuchâtel, v u la loi fédérale sur l'assurance - maladie (LAMal), du 18 mars 1994 1 ) ; vu l'ordonnance sur l'assurance - maladie (OAMal), du 27 juin 1995 2 ) ; vu l'ordonnance du Département fédéral de l’intérieur (DFI) sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (ordonnance sur les prestations de l'assurance des so ins, OPAS), du 29 septembre 1995 ; vu la loi de santé (LS), du 6 février 1995

3 ) ; vu la loi sur le financement des établissements médico - sociaux (LFinEMS), du

28 septembre 2010

4 ) ; vu le règlement sur le financement des établissements spécialisés (RFinES), du

20 octobre 2021

5 ) ; sur la proposition du conseiller d'État , chef du Département de s finances et de la santé, arrête : CHAPITRE PREMIER Généralités Article premier Le présent règlement a pour but de mettre en œuvre le financement des soins prévu par l'article 25a LAMal .

Art. 2 6 ) 1 Le présent règlement s'applique aux :

a) prestations de soins de longue durée, y compris l'accueil de jour et de nuit ; b) soins aigus et de transition.

2 Ces prestations peuvent être fournies par : a) les établissements médico - sociaux (EMS) ; b) les organisations de soins et d'aide à domicile (OSAD) ; c) l es infirmières et les infirmiers indépendants. FO 201 8 N o 28

1 ) RS 832.10

2 ) RS 832.102

3 ) RSN 800.1

4 ) RSN 832.30

5 ) Teneur selon R du 20 octobre 2021 (RSN 832.300 ; FO 2021 N° 42) avec effet au 1 er janvier

2022

6 ) Teneur selon A du 19 juin 2019 (FO 2019 N° 25) avec effet rétroactif au 1 er janvier 2019 SCSP

veiller à la conformité de la mise en œuvre des présentes dispositions avec le droit fédéral, d’élaborer les directives, les tableaux et les formulaires à remplir par les fournisseurs de soins et de traiter tous les cas hors canton.

2 Il est compétent pour prendre des décisions formelles concernant le remboursement de la part cantonale , notamment en cas de contestations de la part des fournisseurs de prestati ons au sens de l'article 2 , al inéa 2.

3 Il est chargé et donc autorisé à requérir, recevoir, traiter, contrôler, corriger , cas échéant , toutes les données nécessaires au calcul et au remboursement de la part cantonale , ainsi qu'à l'élaboration de statistiqu es utiles à la planification médico - sociale.

4 Il procède au versement de la part cantonale aux EMS et aux foyers de jour .

Art. 2 b

8 ) 1 Le service cantonal des finances ( ci - après : SFIN) est chargé et donc autorisé à requérir, recevoir, traiter, contrôler et corriger , cas échéant , toutes les données nécessaires au calcul et au remboursement de la part cantonale aux infirmières et infirmiers indépendant - e - s , ainsi qu'aux OSAD pratiquant dans le canton.

2 Il transmet les données au SCSP en vue de l’é tablissement des statistiques .

3 Il procède au versement de la part cantonale aux infirmières et infirmiers indépendant - e - s , ainsi qu'aux OSAD pratiquant dans le canton .

4 En cas de contestation de la part des infirmières et infirmiers indépendant - e - s ou d es OSAD, il transmet le dossier au SCSP pour décision formelle.

Art. 3 9 ) 1 Les fournisseurs de prestations (art. 2, al . 2) doivent fournir aux

services compétents toutes les données comptables et statistiques nécessaires à l'application du présent règlement selon les tableaux et formulaires établis par le service cantonal de la santé publique ( SCSP ) et en fonction des miss ions accordées dans le cadre de l’autorisation d’exploiter au sens du RASI.

2 Le règlement sur la reconnaissance des conditions générales de travail des établissements médico - sociaux (article 24 LFinEMS) (RRCGT), du 9 juillet 2018

10 )

. Financement des soins de longue durée Section 1 : Établissements médico - sociaux (EMS)

Art. 4 La méthode d'évaluation de la charge en soins est définie à l'article 34

du règlement sur l'autorisation d'exploitat ion et la surveillance des institutions (RASI), du 21 août 2002 11 ) .

Art. 5 1 En cas de séjour dans un EMS admis à pratiquer à la charge de

l’assurance obligatoire des soins, la part du coût des soins de longue durée

7 ) Introduit par A du 19 juin 2019 (FO 2019 N° 25) avec effet rétroactif au 1 er janvier 2019

8 ) Introduit par A du 19 juin 2019 (FO 2019 N° 25) avec effet rétroactif au 1 er janvier 2019

9 ) Teneur selon A du 19 juin 2019 (FO 2019 N° 25) avec effet rétroactif a u 1 er janvier 2019 et R du 20 octobre 2021 (RSN 832.300 ; FO 2021 N° 42) avec effet au 1 er janvier 2022

10 ) RSN 832.35

11 ) RSN 800.100.01 SFIN r de la

soins requis fixé par le Conseil d'État et la part de ce coût qui est prise en charge par l'assurance obligatoire des soins , dans les limites fixées par le droit fédéral .

2 La part du résid e nt n'est due que si les prestations de soins sont admises par l'assureur - maladie conformément aux principes de l'a ssurance obligatoire des soins.

3 Le résid e nt est le débiteur de la part d éfinie à l’alinéa 1.

Art. 6 1 La part du coût des soins qui n’est pas prise en charge par l'assurance

obligatoire des soins ou par le résident inc ombe à l'État (part cantonale), selon l’article 7.

2 La part cantonale n'est due que pour les résidents ayant leur domicile dans le Canton de Neuchâtel.

3 La part cantonale n'est versée que si les prestations de soins sont admises par l'assureur - maladie conformément aux principes de l'assurance obligatoire des soins et que si elles ont été dispensées dans les limites fixées par l'autorisation d'exploiter de l'EMS.

Art. 7 12 ) 1 Le Conseil d'État fixe, par voie d'arrêté, la part à charge du résident

et la part cantonale au sens de l'article 8, alinéa 4 LFinEMS. Ces montants sont revus régulièrement .

2 La participation cantonale est versée sur la base de se ize niveaux de soins, la classe 12 OPAS étant divisée en cinq niveau x selon les modalités suivantes : Niveau 12a (12) de 221 minutes à 240 minutes de soins requis Niveau 12b (13) de 241 minutes à 260 minutes de soins requis Niveau 12c (14) de 261 minutes à 280 minutes de soins requis Niveau 12d (15) de 281 minutes à 300 minutes de soins requis Niveau 12e (16) plus de 300 minutes de soins requis

3 La part cantonale pour le niveau 16 est versée sur la base des minutes de soins requises effectives de chaqu e résident .

4 L'application par les EMS des CCT Santé 21 donne droit à une majoration de la part cantonale. L'application de conditions générales de travail (CGT) émises par une association professionnelle et reconnues par le Département de la santé, des rég ions et des sports donne également droit à une majoration de la part cantonale, cette dernière étant toutefois inférieure à celle due à l'application des CCT Santé 21.

Art. 8 1 Les conséquences financières résultant pour les EMS de l'application

obligatoire de s accord s transactionnel s réglant le financement des temps de communication au sujet du bénéficiaire (CSB) sont compensées par l' État de Neuchâtel, sous réserve des EMS prés entant des résultats financiers bénéficiaires sur les soins .

12 ) La désignation du département a été adaptée en application de l'article 12 de l'A fixant les attributions et l'organisation des départements et de la chancellerie d' É tat , du 26 juillet 2013 (FO 2013 N° 31) et de l’A portant modification de l’A fixant les attributions et l'organisation des départements et de la chancellerie d' É tat, du 6 mars 2024 (FO 20 24 N° 10 ), avec effet au 1 er mars 2024 conditions fixation

3 Les dispositions contenues dans les accords transactionnels n’engagent pas l'État de Neuchâtel en dehors de leur champ d’a pplication.

Art. 9 1 Le financement des prestations d’accueil de jour et de nuit est réglé

selon les articles 6 et 7 .

2 Aucune participation au coût des soins en accueil de jour et de nuit n'est facturée au bénéficiaire .

Art. 10 Le SCSP effectue les contrôles et procède aux versements des

montants dus aux EMS. Il peut déléguer le contrôle à une entité externe. Section 2 : Organisations d'aide et de soins à domicile

Art. 11 En cas de soins de longue durée prodigués par les organisations d'aide

et de soins à domicile reconnues au sens de l'article 51 OAMal, et qui sont admises à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins , l a part du coût des soins qui n’est pas pris e en charg e par l’assureur - maladie incombe à l' État (part cantonale) , selon l’article 7 .

Art. 12 13 ) 1 Le Conseil d'État fixe , par voie d'arrêté, la p art cantonale au sens

de l'article 1 1 . Ce montant est revu régulièrement.

2 La part cantonale est fixée pour chaque prestation selon l’article 7 , alinéa 2 OPAS.

3 L'application par les organisations d'aide et de soins à domicile des CCT Santé 21 donne droit à une majoration de la part cantonale. L'application de conditions générales de travail (CGT) émises par une association professionnelle et reconnues par le DFS donne également droit à une majoration de la part cantonale, cette dernière étan t toutefois inférieure à celle due à l'application des CCT Santé 21.

Art. 13 14 ) 1 La part cantonale n'est versée que si les prestations de soins sont

admises par l'assureur - maladie conformément aux principes de l'assurance obligatoire des s oins et que si elles ont été dispensées dans les limites fixées par l'autorisation d'exploiter de l’OSAD .

2 La part cantonale n'est due que pour les clients ayant leur domicile dans le Canton de Neuchâtel.

3 Le DFS définit les modalités du versement de la pa rt cantonale. Section 3 : Infirmières et infirmiers indépendants

Art. 1 4 En cas de soins de longue durée prodigués par des infirmières ou des

infirmiers indépendants autorisés à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins selon l'article 49 OAMal, l a part du coût des soins qui n’est pas pris e

13 ) Teneur selon A du 19 juin 2019 (FO 2019 N° 25) avec effet rétroactif au 1 er janvier 2019

14 ) Teneur selon A du 19 juin 2019 (FO 2019 N° 25) avec effet rétroactif au 1 er janvier 2019 principe restrictions

l’article 7 .

Art. 1 5 15 ) 1 Le Conseil d'État fixe , par voie d'arrêté, la part cantonale au sens de

l'article 1 4 . Ce montant est revu régulièrement .

2 La part cantonale est fixée pour chaque prestation selon l' art icle 7, alinéa 2 OPAS.

Art. 16 1 La part cantonale n'est versée que si les prestations de soins sont

admises par l' assureur - maladie conformément aux principes de l'assurance obligatoire des soins .

2 La part cantonale n'est due que pour les clients ayant leur domicile dans le Canton de Neuchâtel.

3 Le DFS définit les modalités du versement de la part cantonale. Section 4 : Prise en charge coordonnée des soins

Art. 17 1 Chaque prestataire fournit en principe la totalité des prestations

délivrées sur la base d’un mandat médical.

2 En cas de prise en charge partagée ou de délégation de prestations, les différents prestataires veillent à se coordonner afin d'assurer la continuité des soins et en règlent les modalités par convention écrite.

Art. 18 Les conventions contie nnent a minima :

- la désignation du prestataire responsable du mandat médical et de la coordination des prestations ; - l a description du processus de délégation ; - l es modalités de coordination en cas de prise en charge partagée ; - l es modalités d’information aux clients concernant les prises en charge partagée s ou la délégation de prestations .

Art. 19 16 ) 1 Les conventions signées sont transmises au SCSP, à leur signature

puis à chaque modification.

2 Les prestataires qui ne sont pas concernés par des prises en charge partagées ou par des délégations de prestations en informent le SCSP . CHAPITRE 3 Financement des soins aigus et de transition

Art. 20

1 Les soins aigus et de transition au sens de l’article 25a , al inéa 2 LAMal peuvent être prescrits par des médecins d’hôpitaux si les conditions suivantes sont remplies de manière cumulative :

15 ) Teneur selon A du 19 juin 2019 (FO 201 9 N° 25) avec effet rétroactif au 1 er janvier 2019

16 ) Teneur selon A du 19 juin 2019 (FO 2019 N° 25) avec effet rétroactif au 1 er janvier 2019 fixation restrictions

prestations diagnostiques et thérapeutiques dans un hôpital de soins aigus ne sont plus nécessaires ; b ) l a patiente ou le patient a besoin d‘un encadrement professionnel qualifié, en particulier par du personnel soignant ; c ) u n séjour dans une clinique de réadaptation n’est pas indiqué ; d) u n séjour dans une unité de gériatrie d’un hôpital n’est pas indiqué ; e ) l es soins aigus et de transition ont pour objectif l’augmentation de la compétence de prendre soin de soi - même afin que la patiente ou le patient puisse de nouveau exploiter , dans son environnement habituel , les aptitudes et possibilités disponibles avant le séjour hospitalier ; f) u n plan de soins avec les mesures en vue d’atteindre les objectifs conformes à la lettre e est établi.

2 L'encadrement ainsi que les traitements médicaux, thérapeutiques ou psychos ociaux ne font pas partie des soins aigus et de transition.

Art. 21 Les soins aigus et de transition peuvent être prodigués par les

fournisseurs de prestations suivants : a) NOMAD et les autres organisations d'aide et de soins à domicile au sens de l'article 11 ; b) les infirmières et les infirmiers indépendants au sens de l'article 14 ; c) les EMS d'accueil temporaire ainsi que les autres EMS pour leur unité d'accueil temporaire ; d) les EMS admis à pratiquer à charge de l’assu rance obligatoire des soins, pour leurs résident s qui réintègrent l'établissement après un séjour hospitalier.

Art. 22 Le Conseil d'État fixe chaque année, par voie d' arrêté , la participation

de l' État à la prise en charge des soins aigus et de transition (part cantonale).

Art. 23 1 La part cantonale n'est versée que si les prestations de soins sont

admises par l'assureur - maladie conformément aux principes de l'assurance obligatoire des soins et que si elles o nt été dispensées dans les limites fixées par l'autorisation d'exploiter ou de pratiquer.

2 La part cantonale n'est due que pour les clients ou les résidents ayant leur domicile dans le Canton de Neuchâtel.

3 Le DFS définit les modalités du versement de la p art cant onale. CHAPITRE 4 Soins fournis hors canton

Art. 24 17 ) 1 Pour la personne domiciliée dans le canton mais recevant des soins

de longue durée ou des soins aigus ou de transition au sens du présent règlement en dehors du territoire neuchâtelois, la participation cantonale aux soins est versée conformément à la légi slation du canton dans lequel ces soins

17 ) Teneur selon A du 19 juin 2019 (FO 2019 N° 25) avec effet rétroactif au 1 er janvier 2019 f ixation r estrictions

l'article 24 c .

2 Lorsqu'aucune demande n'a été déposée ou que la demande a été rejetée, la participation cantonale aux soins dans un EMS hors canton est versée à concurrence du tarif spécifique applicable dans le canton.

3 Abrogé .

Art. 24a 18 ) 1 Une demande ne peut être déposée que si la personne a bénéficié

d’un entretien d’orientation au sens de l’article 83 c de la loi de santé (LS) , du 6 février 1995.

2 L’EMS doit démontrer qu’aucune place n'est disponible dans un EMS du canton qui soit à proximité du domicile habituel de la personne, ou que le placement réponde à une volonté de rapprochement familial ou d’autres raisons pe rsonnelles .

Art. 24b 19 ) 1 L’ EMS hors canton concerné dépose une demande écrite auprès

du SCSP, dans les trois semaines qui précèdent l'admission, pour que le financement résiduel soit octroyé conformément à l'article 24 , alinéa1.

2 Il joint à la demande une attestation médicale certifiant du besoin de prise en charge en EMS de la personne .

Art. 24c

20 ) 1 Le SCSP rend une décision formelle.

2 Si, dans le délai des trois semaines qui précèdent l'admission, une place peut être proposée dans un EMS du canton qui soit à proximité du domicile habituel de la personne, le SCSP pourra rejeter la demande . CHAPITRE 5 Dispositions transitoires et finales

Art. 2 5 21 ) Les OSAD et les infirmières et infirmiers indépendants disposent d’un

délai de quatre mois dès l’entrée en vigueur du présent règlement pour transmettre les conventions de coordination selon les articles 18 et 19 .

Art. 26 Le r èglement provisoire d'exécution de la loi sur le financement des

établissements médico - sociaux , du 19 décembre 2012

22 ) , est modifié comme suit :

Art. 15, al.1

1 Les prestations journalières LAMal sont rémunérées dans les EMS bénéficiant d'une reconnaissance LAMal au sens de l'article 8, alinéa 1 LFinEMS e t selon les dispositions prévues dans le règlement sur le financement résiduel des soins en cas de maladie (RFRS), du 9 juillet

2018.

18 ) Introduit par A du 19 juin 2019 (FO 2019 N° 25) avec effet rétroactif au 1 er janvier 2019

19 ) Introduit par A du 19 juin 2019 (FO 2019 N° 25) avec effet rétroactif au 1 er janvier 2019

20 ) Introduit par A du 19 juin 2019 (FO 2019 N° 25) avec effet rétroactif au 1 er janvier 201 9

21 ) Teneur selon A du 19 juin 2019 (FO 2019 N° 25) avec effet rétroactif au 1 er janvier 2019

22 ) RSN 832.300 conditions dépôt du

de la loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins, du 19 décembre 2012 23 ) .

Art. 28 Le présent règlement entre en vigueur le 1 er juillet 2018 .

Art. 29 Le pré sent règlement sera publié dans la Feuille officielle et inséré au

Recueil de la législation neuchâteloise.

23 ) FO 2012 N o 51 u eur