Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)

(KVG) vom 18. März 1994 (Stand am 1. Januar 2022)

Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft,

gestützt auf Artikel 34bis der Bundesverfassung¹,² nach Einsicht in die Botschaft des Bundesrates vom 6. November 1991³,

beschliesst:

¹ [BS 1 3]. Dieser Bestimmung entspricht Artikel 117 der Bundesverfassung vom 18. April 1999 ( SR 101 ). ² Fassung gemäss Ziff. I 9 des BG vom 8. Okt. 1999, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 701 ; BBl 1999 6128 ). ³ BBl 1992 I 93

1. Titel: ⁴ Anwendbarkeit des ATSG

⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 1

¹ Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000⁵ über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversiche­rung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungs­aufsichtsgesetz vom 26. September 2014⁶ (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.⁷

² Sie finden keine Anwen­dung in folgenden Bereichen:

a. Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35–40 und 59);

b. Tarife, Preise und Global­budget (Art. 43–55);

c.⁸

Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65 a und 66 a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;

d. Streitigkeiten der Versi­cherer unter sich (Art. 87);

e. Verfahren vor dem kanto­na­len Schiedsgericht (Art. 89).

⁵ SR 830.1

⁶ SR 832.12

⁷ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

⁸ Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3472 ; BBl 2002 803 ).

1a . Titel: Allgemeine Be­stim­mungen ⁹

⁹ Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 1 a ¹⁰ Geltungsbe­reich

¹ Dieses Gesetz regelt die so­ziale Krankenversiche­rung. Sie umfasst die obliga­tori­sche Krankenpflegeversi­che­rung und eine freiwillige Taggeldversicherung.

² Die soziale Krankenversi­che­rung gewährt Leistungen bei:

a. Krankheit (Art. 3 ATSG¹¹);

b. Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversi­cherung auf­kommt;

c. Mutterschaft (Art. 5 ATSG).

¹⁰ Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

¹¹ SR 830.1

Art. 2 ¹²

¹² Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

2. Titel: Obligatorische Krankenpflegeversicherung

1. Kapitel: Versicherungspflicht

1. Abschnitt: Allgemeine Bestimmungen

Art. 3 Versicherungspflichtige Personen

¹ Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin ver­sichern lassen.

² Der Bundesrat kann Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen, namentlich für Personen, die im Sinne von Artikel 2 Absatz 2 des Gaststaatgesetzes vom 22. Juni 2007¹³ mit Vorrechten, Immunitäten und Erleichterungen begünstigt sind.¹⁴

³ Er kann die Versicherungspflicht auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz aus­dehnen, insbesondere auf solche, die:

a.¹⁵

in der Schweiz tätig sind oder dort ihren gewöhnli­chen Aufent­halt (Art. 13 Abs. 2 ATSG¹⁶) haben;

b. im Ausland von einem Arbeitgeber mit einem Sitz in der Schweiz beschäf­tigt werden.

⁴ Die Versicherungspflicht wird sistiert für Personen, die während mehr als 60 auf­einander folgenden Tagen dem Bundesgesetz vom 19. Juni 1992¹⁷ über die Militär­versicherung (MVG) unterstellt sind. Der Bundesrat regelt das Verfahren.¹⁸

¹³ SR 192.12

¹⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. II 11 des Gaststaatgesetzes vom 22. Juni 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 ( AS 2007 6637 ; BBl 2006 8017 ).

¹⁵ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

¹⁶ SR 830.1

¹⁷ SR 833.1

¹⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

Art. 4 ¹⁹ Wahl des Versicherers

Die versicherungspflichtigen Personen können unter den Versicherern, die nach dem KVAG²⁰ eine Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung haben, frei wählen.

¹⁹ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

²⁰ SR 832.12

Art. 4 a ²¹ Wahl des Versicherers für versicherungspflichtige Familienangehörige mit Wohnort in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union ²² , in Island oder in Norwegen

Es sind beim selben Versicherer versichert:

a. die auf Grund der Erwerbstätigkeit in der Schweiz versicherungspflichtigen Per­sonen und deren versicherungspflichtigen Familienangehörigen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen;

b. die auf Grund des Bezugs einer schweizerischen Rente versicherungspflichtigen Personen und deren versicherungspflichtigen Familienangehörigen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen;

c. die auf Grund des Bezugs einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung versicherungspflichtigen Personen und deren versicherungspflichtigen Familienangehörigen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen.

²¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

²² Ausdruck gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ). Die Anpassung wurde im ganzen Text vorgenommen.

Art. 5 Beginn und Ende der Versicherung

¹ Bei rechtzeitigem Beitritt (Art. 3 Abs. 1) beginnt die Versicherung im Zeitpunkt der Geburt oder der Wohnsitznahme in der Schweiz. Der Bundesrat setzt den Ver­sicherungsbeginn für die Personen nach Artikel 3 Absatz 3 fest.

² Bei verspätetem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beitritts. Bei nicht entschuldbarer Verspätung entrichtet die versicherte Person einen Prämien­zuschlag. Der Bundesrat legt dafür die Richtsätze fest und berücksichtigt dabei die Höhe der Prämien am Wohnort der versicherten Person und die Dauer der Verspä­tung. Für Versicherte, bei denen die Entrichtung des Beitragszuschlages eine Not­lage zur Folge hätte, setzt der Versicherer den Beitragszuschlag herab, wobei er der Lage der Versicherten und den Umständen der Verspätung angemessen Rechnung trägt.

³ Die Versicherung endet, wenn die versicherte Person der Versicherungspflicht nicht mehr untersteht.

Art. 6 Kontrolle des Beitritts und Zuweisung an einen Versicherer

¹ Die Kantone sorgen für die Einhaltung der Versicherungspflicht.

² Die vom Kanton bezeichnete Behörde weist Personen, die ihrer Versicherungs­pflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu.

Art. 6 a ²³ Kontrolle des Beitritts und Zuweisung an einen Versicherer für Versicherte mit Wohnort in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen ²⁴

¹ Die Kantone informieren über die Versicherungspflicht:

a. die auf Grund einer Erwerbstätigkeit in der Schweiz versicherungspflichtigen Personen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen;

b. die auf Grund des Bezugs einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenver­sicherung versicherungspflichtigen Personen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen;

c. die auf Grund des Bezugs einer schweizerischen Rente versicherungspflichtigen Personen, die ihren Wohnort von der Schweiz in einen Mitgliedstaat der Europäischen Union, nach Island oder nach Norwegen verlegen.²⁵

² Mit den Informationen nach Absatz 1 gelten auch die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnhaften Familienangehörigen als informiert.²⁶

³ Die vom Kanton bezeichnete Behörde weist Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu. Sie entscheidet über Anträge um Befreiung von der Versicherungspflicht. Artikel 18 Absätze 2bis und 2ter bleiben vorbehalten.

⁴ Die Versicherer geben der zuständigen kantonalen Behörde die für die Kontrolle der Einhaltung der Versicherungspflicht notwendigen Daten bekannt.

²³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ).

²⁴ Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

²⁵ Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

²⁶ Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

Art. 7 Wechsel des Versicherers

¹ Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln.

² Bei der Mitteilung der neuen Prämie kann die versicherte Person den Versicherer unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Der Versicherer muss die neuen, vom Bundesamt für Gesundheit²⁷ (Bundesamt) genehmigten Prä­mien jeder versicherten Person mindestens zwei Monate im Voraus mitteilen und dabei auf das Recht, den Versicherer zu wechseln, hinweisen.²⁸

³ Muss die versicherte Person einen Versicherer verlassen, weil sie ihren Wohnort verlegt oder die Stelle wechselt, so endet das Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt der Verlegung des Wohnortes oder des Stellenantritts beim neuen Arbeitgeber.

⁴ Führt ein Versicherer die soziale Krankenversicherung freiwillig oder aufgrund eines behördlichen Entscheides nicht mehr durch, so endet das Versicherungsver­hältnis mit dem Entzug der Bewilligung nach Artikel 43 KVAG²⁹.³⁰

⁵ Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Versicherer erst, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unter­brechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeit­punkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist.

⁶ Wenn der bisherige Versicherer den Wechsel des Versicherers verunmöglicht, hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbeson­dere die Prämiendifferenz.³¹

⁷ Der bisherige Versicherer darf eine versicherte Person nicht dazu zwingen, bei einem Wechsel des Versicherers auch die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversiche­rungen im Sinne von Artikel 2 Absatz 2 KVAG zu kündigen.³²

⁸ Der Versicherer darf einer versicherten Person die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen nach Artikel 2 Absatz 2 KVAG nicht allein aufgrund der Tatsache kündigen, dass die versicherte Person den Versicherer für die soziale Krankenversicherung wechselt.³³

²⁷ Die Bezeichnung der Verwaltungseinheit wurde in Anwendung von Art. 16 Abs. 3 der Publikations­verordnung vom 17. Nov. 2004 ( AS 2004 4937 ) angepasst.

²⁸ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Okt. 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

²⁹ SR 832.12

³⁰ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

³¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Okt. 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

³² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

³³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

2. Abschnitt: Ruhen der Unfalldeckung

Art. 8 Grundsatz

¹ Die Deckung für Unfälle kann sistiert werden bei Versicherten, die nach dem Unfallversicherungsgesetz vom 20. März 1981 (UVG)³⁴ obligatorisch für dieses Risiko voll gedeckt sind. Der Versicherer veranlasst das Ruhen auf Antrag der ver­sicherten Person, wenn diese nachweist, dass sie voll nach dem UVG versichert ist. Die Prä­mie wird ent­sprechend herabgesetzt.

² Die Unfälle sind nach diesem Gesetz gedeckt, sobald die Unfalldeckung nach dem UVG ganz oder teilweise aufhört.

³ Die soziale Krankenversicherung übernimmt die Kosten für die Folgen derjenigen Unfälle, welche vor dem Ruhen der Versicherung bei ihr versichert waren.

³⁴ SR 832.20

Art. 9 Information der versicherten Person

Der Versicherer hat die versicherte Person bei ihrem Beitritt zur sozialen Kranken­versicherung schriftlich auf ihr Recht nach Artikel 8 hinzuweisen.

Art. 10 Ende der Sistierung; Verfahren

¹ Der Arbeitgeber informiert eine aus dem Arbeitsverhältnis oder aus der Nicht­berufsunfallversicherung nach dem UVG³⁵ ausscheidende Person schriftlich darüber, dass sie dies ihrem Versicherer nach diesem Gesetz zu melden hat. Die gleiche Pflicht trifft die Arbeitslosenversicherung, wenn der Anspruch auf Leistungen ihr gegenüber erlischt und die betreffende Person kein neues Arbeitsverhältnis eingeht.

² Hat die versicherte Person ihre Pflicht nach Absatz 1 nicht erfüllt, so kann der Ver­sicherer von ihr den Prämienanteil für die Unfalldeckung samt Verzugszinsen seit der Beendigung der Unfalldeckung nach UVG bis zum Zeitpunkt, in dem der Ver­sicherer davon Kenntnis erhält, verlangen. Hat der Arbeitgeber oder die Arbeits­losen­versicherung die Pflicht nach Absatz 1 nicht erfüllt, so kann der Versicherer die gleichen Forderungen ihnen gegenüber geltend machen.

³⁵ SR 832.20

2. Kapitel: Organisation

1. Abschnitt: …

Art. 11 – 15 ³⁶

³⁶ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

1 a . Abschnitt: Risikoausgleich ³⁷

³⁷ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 ( AS 2014 3345 ; BBl 2013 7801 8387 ).

Art. 16 ³⁸ Grundsatz

¹ Versicherer, die unter ihren Versicherten weniger Personen mit einem erhöhten Krankheitsrisiko haben als der Durchschnitt aller Versicherer, müssen der gemein­samen Einrichtung (Art. 18) Risikoabgaben entrichten.

² Versicherer mit überdurchschnittlich vielen Personen mit erhöhtem Krankheits­risiko erhalten von der gemeinsamen Einrichtung Ausgleichsbeiträge.

³ Die Risikoabgaben und die Ausgleichsbeiträge müssen die durchschnittlichen Risikounterschiede zwischen den massgebenden Risikogruppen in vollem Umfang ausgleichen.

⁴ Das erhöhte Krankheitsrisiko wird durch das Alter, das Geschlecht und weitere geeignete Indikatoren der Morbidität abgebildet. Der Bundesrat legt die Indikatoren fest.

⁵ Versicherte, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres unter 19 Jahre alt sind (Kinder), sind vom massgebenden Versichertenbestand ausgenommen.³⁹

³⁸ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 ( AS 2014 3345 ; BBl 2013 7801 8387 ).

³⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 17. März 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2018 1843 ; BBl 2016 7213 7943 ).

Art. 16 a ⁴⁰ Entlastung

¹ Die Versicherer werden beim Risikoausgleich entlastet für die Versicherten, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres 19–25 Jahre alt sind (junge Erwachsene).

² Die Entlastung entspricht 50 Prozent der Differenz zwischen den Durchschnitts­kosten der von den Versicherern für sämtliche erwachsenen Versicherten bezahlten Leistungen und den Durchschnittskosten der von ihnen für sämtliche jungen Erwachsenen bezahlten Leistungen.

³ Sie wird gleichmässig finanziert über eine Erhöhung der Risikoabgaben und über eine Senkung der Ausgleichsbeiträge für die Versicherten, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres 26 Jahre und älter sind.

⁴ Als Erwachsene gelten junge Erwachsene sowie Versicherte, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres 26 Jahre und älter sind.

⁴⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 17. März 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2018 1843 ; BBl 2016 7213 7943 ).t

Art. 17 ⁴¹ Massgebende Elemente für die Berechnung des Risikoausgleichs

¹ Für die Berechnung des Risikoausgleichs sind die Strukturen der Versicherten­bestände im Kalenderjahr massgebend, für das der Risikoausgleich erfolgt (Ausgleichsjahr).

² Die durchschnittlichen Risikounterschiede in Bezug auf das Alter, das Geschlecht sowie weitere vom Bundesrat festgelegte Indikatoren der Morbidität werden aufgrund der Verhältnisse im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr berechnet.

³ Der Bundesrat kann bei den Indikatoren der Morbidität Aus­nahmen für die Berech­nung des Risikoausgleichs vorsehen.

⁴¹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 ( AS 2014 3345 ; BBl 2013 7801 8387 ).

Art. 17 a ⁴² Durchführung

¹ Die gemeinsame Einrichtung (Art. 18) führt den Risikoausgleich unter den Versicherern innerhalb der einzelnen Kantone durch.

² Der Bundesrat erlässt die Ausführungsbestimmungen zum Risikoausgleich. Er berücksichtigt die Bemühung zur Kosteneinsparung und verhindert einen zuneh­menden Kostenausgleich. Er legt nach Anhörung der Versicherer die Indikatoren der Morbidität fest. Jeder zusätzliche Indikator ist einer Wirkungsanalyse zu unter­ziehen.

³ Der Bundesrat regelt:

a. die Erhebung von Verzugszinsen und die Ausrichtung von Vergütungs­zinsen;

b. die Leistung von Schadenersatz;

c. die Frist, nach deren Ablauf die gemeinsame Einrichtung eine Neube­rechnung des Risikoausgleichs ablehnen darf.

⁴² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 ( AS 2014 3345 ; BBl 2013 7801 8387 ).

2. Abschnitt: Gemeinsame Einrichtung

Art. 18

¹ Die Versicherer gründen eine gemeinsame Einrichtung in Form einer Stiftung. Die Stiftungsurkunde und die Reglemente der Einrichtung bedürfen der Genehmigung durch das Departement. Kommt die Gründung der gemeinsamen Einrichtung nicht zustande, so nimmt der Bundesrat sie vor. Er erlässt die nötigen Vorschriften, wenn sich die Versicherer über den Betrieb der Einrichtung nicht einigen können.

² Die gemeinsame Einrichtung übernimmt die Kosten für die gesetzlichen Leistungen anstelle von zahlungsunfähigen Versicherern nach Artikel 51 KVAG⁴³.⁴⁴

²bis Die gemeinsame Einrichtung entscheidet über Anträge um Befreiung von der Versicherungspflicht von Rentnern und Rentnerinnen sowie deren Familienange­hörigen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen.⁴⁵

²ter Sie weist Rentner und Rentnerinnen sowie deren Familienangehörige, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen und die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Ver­sicherer zu.⁴⁶

²quater Sie unterstützt die Kantone bei der Durchführung der Prämienverbilligung nach Artikel 65 a für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen.⁴⁷

²quinquies Sie führt die Prämienverbilligung nach Artikel 66 a durch.⁴⁸

²sexies Die gemeinsame Einrichtung kann von den Kantonen gegen Entschädigung weitere Vollzugsaufgaben übernehmen.⁴⁹

²septies Sie führt den Lebendspende-Nachsorgefonds nach Artikel 15 b des Transplantationsgesetzes vom 8. Oktober 2004⁵⁰.⁵¹

³ Der Bundesrat kann der gemeinsamen Einrichtung weitere Aufgaben übertragen, namentlich zur Erfüllung internationaler Verpflichtungen.

⁴ Die Versicherer können ihr im gegenseitigen Einvernehmen bestimmte Aufgaben von gemeinsamem Interesse anvertrauen, namentlich im administrativen und techni­schen Bereich.

⁵ Zur Finanzierung der Aufgaben nach den Absätzen 2 und 4 müssen die Versiche­rer zu Lasten der sozialen Krankenversicherung Beiträge an die gemeinsame Ein­richtung entrichten. Die gemeinsame Einrichtung fordert diese Beiträge ein und erhebt bei verspäteter Zahlung einen Verzugszins. Die Höhe der Beiträge und des Verzugszinses bemisst sich nach den Reglementen der gemeinsamen Einrichtung.⁵²

⁵bis Der Bund übernimmt die Finanzierung der Aufgaben nach den Absätzen 2bis–2quinquies.⁵³

⁶ Der Bundesrat regelt die Finanzierung der Aufgaben, die er der gemeinsamen Ein­richtung nach Absatz 3 überträgt.

⁷ Die gemeinsame Einrichtung führt für jede ihrer Aufgaben eine getrennte Rech­nung. Sie geniesst Steuer­freiheit nach Artikel 80 ATSG⁵⁴.⁵⁵

⁸ Auf Beschwerden an das Bundesverwaltungsgericht gegen Verfügungen der gemeinsamen Einrichtung nach den Absätzen 2bis, 2ter und 2quinquies ist Artikel 85bis Absätze 2 und 3 des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1946⁵⁶ über die Alters- und Hinterlassenenversicherung sinngemäss anwendbar.⁵⁷

⁴³ SR 832.12

⁴⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

⁴⁵ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

⁴⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

⁴⁷ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

⁴⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ).

⁴⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ).

⁵⁰ SR 810.21

⁵¹ Eingefügt durch Ziff. II 1 des BG vom 19. Juni 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2017 ( AS 2016 1163 , 2017 5629 ; BBl 2013 2317 ).

⁵² Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

⁵³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ).

⁵⁴ SR 830.1

⁵⁵ Fassung des Satzes gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

⁵⁶ SR 831.10

⁵⁷ Eingefügt durch Anhang Ziff. 110 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2007 ( AS 2006 2197 1069 Art. 1 Bst. b; BBl 2001 4202 ).

3. Abschnitt: Förderung der Gesundheit

Art. 19 Förderung der Verhütung von Krankheiten

¹ Die Versicherer fördern die Verhütung von Krankheiten.

² Sie betreiben gemeinsam mit den Kantonen eine Institution, welche Massnahmen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten anregt, koordi­niert und evaluiert. Kommt die Gründung der Institution nicht zustande, so nimmt der Bund sie vor.

³ Das leitende Organ der Institution besteht aus Vertretern der Versicherer, der Kantone, der SUVA, des Bundes, der Ärzteschaft, der Wissenschaft sowie der auf dem Gebiet der Krankheitsverhütung tätigen Fachverbände.

Art. 20 Finanzierung, Aufsicht

¹ Von jeder nach diesem Gesetz obligatorisch versicherten Person ist jährlich ein Beitrag für die allgemeine Krankheitsverhütung zu erheben.

² Das Departement setzt auf Antrag der Institution den Beitrag fest. Es erstattet den zuständigen Kommissionen der eidgenössischen Räte Bericht über die Verwendung dieser Mittel.⁵⁸

³ Es übt die Aufsicht über die Tätigkeit der Institution aus.⁵⁹ Budgets, Rechnungen und Rechenschaftsbericht sind dem Bundesamt zur Genehmigung vorzulegen.

⁵⁸ Fassung gemäss Anhang Ziff. II 10 des BG vom 22. März 2002 über die Anpassung von Organisationsbestimmungen des Bundesrechts, in Kraft seit 1. Febr. 2003 ( AS 2003 187 ; BBl 2001 3845 ).

⁵⁹ Fassung gemäss Anhang Ziff. II 10 des BG vom 22. März 2002 über die Anpassung von Organisationsbestimmungen des Bundesrechts, in Kraft seit 1. Febr. 2003 ( AS 2003 187 ; BBl 2001 3845 ).

4. Abschnitt: Statistiken ⁶⁰

⁶⁰ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 21 ⁶¹

⁶¹ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 21 a ⁶²

⁶² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 1998 ( AS 1999 2041 ; BBl 1998 1335 1342 ). Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 22 ⁶³

⁶³ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 22 a ⁶⁴

⁶⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung) ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ). Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 23 ⁶⁵ … ⁶⁶

¹ Das Bundesamt für Statistik erarbeitet die notwendigen statistischen Grundlagen zur Beurteilung von Funktions- und Wirkungsweise dieses Gesetzes. Es erhebt zu diesem Zweck bei den Versicherern, den Leistungserbringern und der Bevölkerung die notwendigen Daten.

² Die befragten natürlichen und juristischen Personen sind zur Auskunft verpflichtet. Die Informationen sind kostenlos zur Verfügung zu stellen.

³ Das Bearbeiten von Daten zu statistischen Zwecken erfolgt nach dem Bundes­statistikgesetz vom 9. Oktober 1992⁶⁷.

⁶⁵ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

⁶⁶ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

⁶⁷ SR 431.01

3. Kapitel: Leistungen

1. Abschnitt: Umschreibung des Leistungsbereichs

Art. 24 Grundsatz

¹ Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Lei­s­tungen gemäss den Artikeln 25–31 nach Massgabe der in den Artikeln 32–34 fest­gelegten Voraussetzungen.

² Die übernommenen Leistungen werden dem Datum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet.⁶⁸

⁶⁸ Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit

¹ Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Lei­s­tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die­nen.

² Diese Leistungen umfassen:

a.⁶⁹

die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch­geführt werden von: 1. Ärzten oder Ärztinnen,

2. Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,

3. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;

b. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;

c. einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;

d. die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizini­schen Rehabilitation;

e.⁷⁰

den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;

f.⁷¹

…

fbis.⁷² den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);

g. einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;

h.⁷³

die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

⁶⁹ Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflege­finanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 ( AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033 ).

⁷⁰ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

⁷¹ Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

⁷² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

⁷³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

Art. 25 a ⁷⁴ Pflegeleistungen bei Krankheit

¹ Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden.⁷⁵ Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für Pflegeleistungen verwendet werden, gilt Artikel 52.⁷⁶

² Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital ärztlich angeordnet werden, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton des Versicherten während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49 a Abgeltung der stationären Leistungen) vergütet. Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren Pauschalen. Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für die Akut- und Übergangspflege verwendet werden, gilt Artikel 52.⁷⁷

³ Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung.

⁴ Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt die Modalitäten fest.

⁵ Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Kann der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungs­erbringers. Diese Restfinanzierung und das Recht der versicherten Person zum Aufenthalt im betreffenden Pfle­geheim sind für eine unbeschränkte Dauer gewährleistet.⁷⁸

⁷⁴ Eingefügt durch Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflege­finanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 ( AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033 ).

⁷⁵ Siehe auch die UeB Änd. 13.06.2008 am Schluss dieses Textes ( AS 2009 3517 6487 Ziff. I; BBl 2005 2033 ).

⁷⁶ Zweiter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 2020 (Vergütung des Pflege­materials), in Kraft seit 1. Okt. 2021 ( AS 2021 345 ; BBl 2020 4825 ). Siehe auch die UeB Änd. 18.12.2020 am Schluss dieses Textes.

⁷⁷ Dritter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 2020 (Vergütung des Pflege­materials), in Kraft seit 1. Okt. 2021 ( AS 2021 345 ; BBl 2020 4825 ). Siehe auch die UeB Änd. 18.12.2020 am Schluss dieses Textes.

⁷⁸ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2018 2989 ; BBl 2016 3961 4563 ).

Art. 26 Medizinische Prävention

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgli­che Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet.

Art. 27 ⁷⁹ Geburtsgebrechen

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG⁸⁰), die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.

⁷⁹ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

⁸⁰ SR 830.1

Art. 28 Unfälle

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Unfällen nach Arti­kel 1 Absatz 2 Buchstabe b⁸¹ die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krank­heit.

⁸¹ Heute: nach Art. 1 a Abs. 2 Bst. b.

Art. 29 Mutterschaft

¹ Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft.

² Diese Leistungen umfassen:

a. die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärzt­lich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwanger­schaft;

b.⁸²

die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen;

c. die notwendige Stillberatung;

d.⁸³

die Pflege und den Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält.

⁸² Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

⁸³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

Art. 30 ⁸⁴ Strafloser Abbruch der Schwangerschaft

Bei straflosem Abbruch einer Schwangerschaft nach Artikel 119 des Strafgesetz­­buches⁸⁵ übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.

⁸⁴ Fassung gemäss Ziff. II des BG vom 23. März 2001, in Kraft seit 1. Okt. 2002 ( AS 2002 2989 ; BBl 1998 3005 5376 ).

⁸⁵ SR 311.0

Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen

¹ Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn­ärztlichen Behandlung, wenn diese:

a. durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder

b. durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder

c. zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen not­wendig ist.

² Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b⁸⁶ verursacht worden sind.

⁸⁶ Heute: nach Art. 1 a Abs. 2 Bst. b.

2. Abschnitt: Voraussetzungen und Umfang der Kostenübernahme

Art. 32 Voraussetzungen

¹ Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirt­schaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachge­wiesen sein.

² Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

Art. 33 Bezeichnung der Leistungen

¹ Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.

² Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Lei­s­tungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.

³ Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.

⁴ Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.

⁵ Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1–3 dem Departement oder dem Bun­des­amt übertragen.

Art. 34 Umfang

¹ Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversiche­rung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25–33 übernehmen.

² Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:

a. die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusam­menarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;

b. die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen.⁸⁷

³ Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen.⁸⁸

⁸⁷ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

⁸⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

4. Kapitel: Leistungserbringer

1. Abschnitt: Zulassung

Art. 35 Grundsatz

¹ Zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Artikeln 36–40 erfüllen.

² Leistungserbringer sind:

a. Ärzte und Ärztinnen;

b. Apotheker und Apothekerinnen;

c. Chiropraktoren und Chiropraktorinnen;

d. Hebammen;

e. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäfti­gen;

f. Laboratorien;

g. Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behand­lung dienen;

h. Spitäler;

i.⁸⁹

Geburtshäuser;

k. Pflegeheime;

l. Heilbäder;

m.⁹⁰

Transport- und Rettungsunternehmen;

n.⁹¹

Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztin­nen dienen.

⁸⁹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

⁹⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

⁹¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

Art. 36 Ärzte und Ärztinnen

¹ Ärzte und Ärztinnen sind zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom besit­zen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen.

² Der Bundesrat regelt die Zulassung von Ärzten und Ärztinnen mit einem gleich­wertigen wissenschaftlichen Befähigungsausweis.

³ Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Artikel 31 den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt.

Art. 36 a ⁹² Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen

Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen die­nen, sind zugelassen, wenn die dort tätigen Ärzte und Ärztinnen die Voraussetzun­gen nach Artikel 36 erfüllen.

⁹² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

Art. 37 Apotheker und Apothekerinnen

¹ Apotheker und Apothekerinnen sind zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen.

² Der Bundesrat regelt die Zulassung von Apothekern und Apothekerinnen mit einem gleichwertigen wissenschaftlichen Befähigungsausweis.

³ Die Kantone bestimmen, unter welchen Voraussetzungen Ärzte und Ärztinnen mit einer kantonalen Bewilligung zur Führung einer Apotheke den zugelassenen Apo­thekern und Apothekerinnen gleichgestellt sind. Sie berücksichtigen dabei ins­be­sondere die Zugangsmöglichkeiten der Patienten und Patientinnen zu einer Apo­theke.

Art. 38 ⁹³ Andere Leistungserbringer

Der Bundesrat regelt die Zulassung der Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben c–g, i und m.⁹⁴ Er hört zuvor die Kantone und die interessierten Organisa­tionen an.

⁹³ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

⁹⁴ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen

¹ Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krank­heiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:

a. ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten;

b. über das erforderliche Fachpersonal verfügen;

c. über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten;

d. der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trä­gerschaf­ten angemessen in die Planung einzubeziehen sind;

e. auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind;

f.⁹⁵

sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Artikel 11 Buchstabe a des Bundesgesetzes vom 19. Juni 2015⁹⁶ über das elektronische Patientendossier anschliessen.

² Die Kantone koordinieren ihre Planung.⁹⁷

²bis Im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen die Kantone gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung. Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeit­gerecht nach, so legt der Bundesrat fest, welche Spitäler für welche Leistungen auf den kantonalen Spitallisten aufzuführen sind.⁹⁸

²ter Der Bundesrat erlässt einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit. Er hört zuvor die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer an.⁹⁹

³ Die Voraussetzungen nach Absatz 1 gelten sinngemäss für Geburtshäuser sowie für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheim).¹⁰⁰

⁹⁵ Eingefügt durch Art. 25 des BG vom 19. Juni 2015 über das elektronische Patienten­dossier, in Kraft seit 15. April 2017 ( AS 2017 2201 ; BBl 2013 5321 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

⁹⁶ SR 816.1

⁹⁷ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

⁹⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

⁹⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹⁰⁰ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 40 Heilbäder

¹ Heilbäder sind zugelassen, wenn sie vom Departement anerkannt sind.

² Der Bundesrat legt die Anforderungen fest, welche die Heilbäder hinsichtlich ärzt­licher Leitung, erforderlichem Fachpersonal, Heilanwendungen und Heilquellen erfüllen müssen.

2. Abschnitt: Wahl des Leistungserbringers, Kostenübernahme und Aufnahmepflicht der Listenspitäler ¹⁰¹

¹⁰¹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

Art. 41 Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme ¹⁰²

¹ Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Der Versicherer übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für den gewählten Leistungserbringer gilt.¹⁰³ ¹⁰⁴

¹bis Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49 a höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohn­kantons für die betreffende Behandlung gilt.¹⁰⁵

¹ter Absatz 1bis gilt sinngemäss für Geburtshäuser.¹⁰⁶

² Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, können für die stationäre Behandlung in der Schweiz unter den Listenspitälern frei wählen.¹⁰⁷

²bis Bei folgenden Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, übernehmen der Versicherer und der Kanton, an den die Versicherten einen Anknüpfungspunkt haben, bei stationärer Be­handlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital dieses Kantons für die betreffende Behandlung gilt:

a. Grenzgänger und Grenzgängerinnen sowie deren Familienangehörige;

b. Familienangehörige von Niedergelassenen, von Aufenthaltern und Aufent­halterinnen und von Kurzaufenthaltern und Kurzaufenthalterinnen;

c. Bezüger und Bezügerinnen einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosen­versicherung sowie deren Familienangehörige.¹⁰⁸

²ter Bei Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen und eine schweizerische Rente beziehen, sowie bei deren Familienangehörigen, übernehmen der Versicherer und die Kantone gemeinsam bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif für die betreffende Be­handlung, der in einem Listenspital des Referenzkantons gilt. Der Bundesrat legt den Referenzkanton fest.¹⁰⁹

³ Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49 a . Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohn­kantons notwendig.¹¹⁰

³bis Medizinische Gründe nach den Absätzen 2 und 3 liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden:

a. bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung;

b. bei stationärer Behandlung in einem Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist.¹¹¹

⁴ Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kosten­günstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern aus­geführt oder veranlasst werden; Absatz 2 gilt sinngemäss. Die gesetzlichen Pflicht­leistungen sind in jedem Fall versichert.

¹⁰² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹⁰³ Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹⁰⁴ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹⁰⁵ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.

¹⁰⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹⁰⁷ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹⁰⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹⁰⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹¹⁰ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹¹¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 41 a ¹¹² Aufnahmepflicht der Listenspitäler ¹¹³

¹ Im Rahmen ihrer Leistungsaufträge und ihrer Kapazitäten sind die Listenspitäler verpflichtet, für alle versicherten Personen mit Wohnsitz im Standortkanton des Listenspitals eine Aufnahmebereitschaft zu gewährleisten (Aufnahmepflicht).

² Für versicherte Personen mit Wohnsitz ausserhalb des Standortkantons des Listenspitals gilt die Aufnahmepflicht nur aufgrund von Leistungsaufträgen sowie in Notfällen.

³ Die Kantone sorgen für die Einhaltung der Aufnahmepflicht.

¹¹² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹¹³ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

3. Abschnitt: Schuldner der Vergütung; Rechnungstellung

Art. 42 Grundsatz ¹¹⁴

¹ Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Ver­sicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rück­­­­­erstattung (System des Tiers garant ). In Abwei­chung von Artikel 22 Ab­satz 1 ATSG¹¹⁵ kann dieser An­spruch dem Leistungser­bringer abgetreten werden.¹¹⁶

² Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant ). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Absatz 1, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung.¹¹⁷

³ Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.¹¹⁸

³bis Die Leistungserbringer haben auf der Rechnung nach Absatz 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Der Bundesrat erlässt ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips.¹¹⁹

⁴ Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.¹²⁰

⁵ Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Ver­trauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben.

⁶ In Abweichung von Arti­kel 29 Absatz 2 ATSG ist für die Anmeldung von Lei­s­tungs­ansprüchen kein For­mular nötig.¹²¹

¹¹⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 ( AS 2005 1071 ; BBl 2004 4259 ).

¹¹⁵ SR 830.1

¹¹⁶ Dritter Satz eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

¹¹⁷ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹¹⁸ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹¹⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 ( AS 2012 4085 ; BBl 2011 7385 7393 ).

¹²⁰ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 ( AS 2012 4085 ; BBl 2011 7385 7393 ).

¹²¹ Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 42 a ¹²² Versichertenkarte

¹ Der Bundesrat kann bestimmen, dass jede versicherte Person für die Dauer ihrer Unterstellung unter die obligatorische Krankenpflegeversicherung eine Versichertenkarte erhält. Diese enthält den Namen der versicherten Person und die AHV-Nummer¹²³.¹²⁴

² Diese Karte mit Benutzerschnittstelle wird für die Rechnungsstellung der Leistungen nach diesem Gesetz verwendet.

²bis Sie kann als Identifikationsmittel nach Artikel 7 Absatz 2 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 2015¹²⁵ über das elektronische Patientendossier verwendet werden.¹²⁶

³ Der Bundesrat regelt nach Anhören der interessierten Kreise die Einführung der Karte durch die Versicherer und die anzuwendenden technischen Standards.

⁴ Die Karte enthält im Einverständnis mit der versicherten Person persönliche Daten, die von dazu befugten Personen abrufbar sind. Der Bundesrat legt nach Anhören der interessierten Kreise den Umfang der Daten fest, die auf der Karte gespeichert werden dürfen. Er regelt den Zugriff auf die Daten und deren Bearbeitung.

¹²² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 ( AS 2005 1071 ; BBl 2004 4259 ).

¹²³ Ausdruck gemäss Anhang Ziff. 31 des BG vom 18. Dez. 2020 (Systematische Verwendung der AHV-Nummer durch Behörden), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 758 ; BBl 2019 7359 ). Diese Änd. wurde in den in der AS genannten Bestimmungen vorgenommen.

¹²⁴ Fassung des zweiten Satzes gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 23 Juni 2006 (Neue AHV-Versichertennummer), in Kraft seit 1. Dez. 2007 ( AS 2007 5259 ; BBl 2006 501 ).

¹²⁵ SR 816.1

¹²⁶ Eingefügt durch Art. 25 des BG vom 19. Juni 2015 über das elektronische Patienten­dossier, in Kraft seit 15. April 2017 ( AS 2017 2201 ; BBl 2013 5321 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

4. Abschnitt: Tarife und Preise

Art. 43 Grundsatz

¹ Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen.

² Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er kann nament­lich:

a. auf den benötigten Zeitaufwand abstellen (Zeittarif);

b. für die einzelnen Leistungen Taxpunkte festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif);

c. pauschale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif);

d. zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahms­weise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln 36–40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der not­wendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus‑, Weiter- oder Fortbil­dung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).

³ Der Pauschaltarif kann sich auf die Behandlung je Patient oder Patientin (Patien­ten­pauschale) oder auf die Versorgung je Versichertengruppe (Ver­sicher­ten­pau­schale) beziehen. Versichertenpauschalen können prospektiv auf­grund der in der Vergangenheit erbrachten Leistungen und der zu erwartenden Be­dürfnisse fest­gesetzt werden (prospektives Globalbudget).

⁴ Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungs­erbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind vor dem Abschluss die Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten auf kantonaler oder auf Bundesebene vertreten.

⁴bis Die Tarife und Preise orientieren sich an der Entschädigung jener Leistungs­erbringer, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.¹²⁷

⁵ Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheit­lichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest.

⁵bis Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können.¹²⁸

⁶ Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine quali­tativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird.

⁷ Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sach­gerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen.

¹²⁷ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

¹²⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 ( AS 2012 4085 ; BBl 2011 7385 7393 ).

Art. 44 Tarifschutz

¹ Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine wei­tergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz). Die Bestimmungen über die Ver­gütung für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung die­nen (Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 3), bleiben vorbehalten.

² Lehnt ein Leistungserbringer es ab, Leistungen nach diesem Gesetz zu erbringen (Ausstand), so muss er dies der von der Kantonsregierung bezeichneten Stelle mel­den. Er hat in diesem Fall keinen Anspruch auf Vergütung nach diesem Gesetz. Wenden sich Versicherte an solche Leistungserbringer, so müssen diese sie zuerst darauf hinweisen.

Art. 45 Sicherung der medizinischen Versorgung

Ist wegen des Ausstandes von Leistungserbringern die Behandlung der Versicherten im Rahmen dieses Gesetzes nicht gewährleistet, so sorgt die Kantonsregierung für deren Sicherstellung. Ein Tarifschutz gilt auch in diesem Fall. Der Bundesrat kann nähere Bestimmungen erlassen.

Art. 46 Tarifvertrag

¹ Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Ver­bände anderseits.

¹bis Parteien eines Tarifvertrages können auch Kantone sein, wenn es sich um Massnahmen der medizinischen Prävention nach Artikel 26 handelt, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Programmen nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe d durchgeführt werden.¹²⁹

² Ist ein Verband Vertragspartei, so ist der Tarifvertrag für die Mitglieder des Ver­bandes nur verbindlich, wenn sie dem Vertrag beigetreten sind. Auch Nichtmitglie­der, die im Vertragsgebiet tätig sind, können dem Vertrag beitreten. Der Vertrag kann vorsehen, dass diese einen angemessenen Beitrag an die Unkosten des Ver­tragsabschlusses und der Durchführung leisten müssen. Er regelt die Art und Weise der Beitritts- sowie der Rücktrittserklärung und ihre Bekanntgabe.

³ Nicht zulässig und damit ungültig sind insbesondere folgende Massnahmen, ohne Rücksicht darauf, ob sie in einem Tarifvertrag oder in getrennten Vereinbarungen oder Regelungen enthalten sind:

a. Sondervertragsverbote zu Lasten von Verbandsmitgliedern;

b. Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge;

c. Konkurrenzverbote zu Lasten von Verbandsmitgliedern;

d. Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln.

⁴ Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat. Die Geneh­migungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirt­schaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht.

⁵ Die Frist für die Kündigung eines Tarifvertrages und für die Rücktrittserklärung nach Absatz 2 beträgt mindestens sechs Monate.

¹²⁹ Eingefügt durch Art. 86 Ziff. 3 des Epidemiengesetzes vom 28. Sept. 2012, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 1435 ; BBl 2011 311 ).

Art. 47 Fehlen eines Tarifvertrages

¹ Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.

² Besteht für die ambulante Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres Wohn- oder Arbeitsortes oder deren Umgebung oder für die stationäre Behandlung einer versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons kein Tarifvertrag, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, den Tarif fest.¹³⁰

³ Können sich Leistungserbringer und Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.

¹³⁰ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 48 Tarifverträge mit Ärzteverbänden

¹ Bei der Genehmigung eines Tarifvertrages mit einem oder mehreren Ärzteverbän­den setzt die Genehmigungsbehörde (Art. 46 Abs. 4) nach Anhören der Vertragspar­teien einen Rahmentarif fest, dessen Mindestansätze unter und dessen Höchstan­sätze über denjenigen des genehmigten Vertragstarifes liegen.

² Der Rahmentarif kommt beim Wegfall des Tarifvertrages zur Anwendung. Ein Jahr nach dem Wegfall des Tarifvertrages kann die Genehmigungsbehörde den Rahmen ohne Rücksicht auf den früheren Vertragstarif neu festsetzen.

³ Kommt ein Tarifvertrag mit einem Ärzteverband von Anfang an nicht zustande, so kann die Genehmigungsbehörde auf Antrag der Parteien einen Rahmentarif fest­legen.

⁴ Für Parteien, die einen neuen Tarifvertrag abgeschlossen haben, tritt der Rahmen­tarif mit der Vertragsgenehmigung ausser Kraft.

Art. 49 ¹³¹ Tarifverträge mit Spitälern

¹ Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen.¹³² In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.

² Die Tarifpartner setzen gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Strukturen zuständig ist. Zur Finanzierung der Tätigkeiten kann ein kostendeckender Beitrag pro abgerechnetem Fall erhoben werden. Die Spitäler haben der Organi­sation die dazu notwendigen Kosten- und Leistungsdaten abzuliefern. Fehlt eine derartige Organisation, so wird sie vom Bundesrat für die Tarifpartner verpflichtend eingesetzt. Die von der Organisation erarbeiteten Strukturen sowie deren Anpassungen werden von den Tarifpartnern dem Bundesrat zur Genehmigung unterbreitet. Können sich diese nicht einigen, so legt der Bundesrat die Strukturen fest.¹³³

³ Die Vergütungen nach Absatz 1 dürfen keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere:

a. die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen;

b. die Forschung und universitäre Lehre.

⁴ Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung nach dem Spitaltarif nach Absatz 1, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Artikel 50 zur Anwendung.

⁵ Mit den Vergütungen nach den Absätzen 1 und 4 sind alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten.

⁶ Die Vertragsparteien vereinbaren die Vergütung bei ambulanter Behandlung.

⁷ Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen.

⁸ In Zusammenarbeit mit den Kantonen ordnet der Bundesrat schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.

¹³¹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹³² Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflege­finanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 ( AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033 ).

¹³³ Siehe auch: die UeB Änd. 22.10.2008 der V vom 22. Juni 1995 über die Kranken­versicherung ( SR 832.102 ).

Art. 49 a ¹³⁴ Abgeltung der stationären Leistungen

¹ Die Vergütungen nach Artikel 49 Absatz 1 werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen.

² Die Kantone übernehmen den kantonalen Anteil für folgende Personen:

a. Versicherte, die im Kanton wohnen;

b. folgende Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, bei stationärer Behandlung in der Schweiz: 1. Grenzgänger und Grenzgängerinnen sowie deren Familienangehörige,

2. Familienangehörige von Niedergelassenen, von Aufenthaltern und Auf­enthalterinnen und von Kurzaufenthaltern und Kurzaufenthalterinnen,

3. Bezüger und Bezügerinnen einer Leistung der schweizerischen Arbeits­losenversicherung sowie deren Familienangehörige.¹³⁵

²bis Der Kanton, der für die Versicherten nach Absatz 2 Buchstabe b den kantonalen Anteil übernimmt, gilt als Wohnkanton im Sinne dieses Gesetzes.¹³⁶

²ter Jeder Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor des­sen Beginn den kantonalen Anteil fest. Dieser muss mindestens 55 Prozent betragen.¹³⁷

³ Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Spital. Die Modalitäten werden zwischen Spital und Kanton vereinbart. Versicherer und Kanton können vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist. Die Rechnungsstellung zwischen Spital und Versicherer richtet sich nach Artikel 42.

³bis Bei Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen und die eine schweizerische Rente beziehen, sowie bei deren Familienangehörigen, übernehmen die Kantone bei stationärer Behandlung in der Schweiz gemeinsam den vom Standortkanton festgelegten kantonalen Anteil. Dieser kantonale Anteil wird auf die einzelnen Kantone im Verhältnis zu ihrer Wohnbevölkerung aufgeteilt.¹³⁸

⁴ Mit Spitälern oder Geburtshäusern, welche nach Artikel 39 nicht auf der Spitalliste stehen, aber die Voraussetzungen nach den Artikeln 38 und 39 Absatz 1 Buchstaben a–c und f erfüllen, können die Versicherer Verträge über die Vergütung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abschliessen.¹³⁹ Diese Vergütung darf nicht höher sein als der Anteil an den Vergütungen nach Absatz 2.

¹³⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.

¹³⁵ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹³⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹³⁷ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹³⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

¹³⁹ Fassung gemäss Art. 25 des BG vom 19. Juni 2015 über das elektronische Patientendos­sier, in Kraft seit 15. April 2017 ( AS 2017 2201 ; BBl 2013 5321 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

Art. 50 ¹⁴⁰ Kostenübernahme im Pflegeheim

Beim Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3) vergütet der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege nach Artikel 25 a . Die Absätze 7 und 8 von Artikel 49 sind sinngemäss anwendbar.

¹⁴⁰ Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflege­finanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 ( AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033 ).

Art. 51 Globalbudget für Spitäler und Pflegeheime

¹ Der Kanton kann als finanzielles Steuerungsinstrument einen Gesamtbetrag für die Finanzierung der Spitäler oder der Pflegeheime festsetzen. Die Kostenaufteilung nach Artikel 49 a bleibt vorbehalten.¹⁴¹

² Der Kanton hört die Leistungserbringer und die Versicherer vorher an.

¹⁴¹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 52 Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände

¹ Nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Artikeln 32 Absatz 1 und 43 Absatz 6:

a. erlässt das Departement: 1. eine Liste der Analysen mit Tarif,

2. eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfs­stoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin,

3.¹⁴²

Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung von der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mitteln und Gegen­ständen, die nach den Artikeln 25 Absatz 2 Buchstabe b und 25 a Absätze 1 und 2 verwendet werden;

b. erstellt das Bundesamt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und kon­fektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu ent­halten.

² Für Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG¹⁴³) werden zusätzlich Kosten für die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden Arzneimittel nach Artikel 14ter Absatz 5 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959¹⁴⁴ über die Invalidenversicherung zu den gestützt auf diese Bestimmung festgelegten Höchstpreisen übernommen.¹⁴⁵

³ Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder der Behandlung dienende Mit­tel und Gegenstände dürfen höchstens nach den Tarifen, Preisen und Vergü­tungs­ansätzen gemäss Absatz 1 verrechnet werden. Das Departement bezeichnet die im Praxislaboratorium des Arztes oder der Ärztin vorgenommenen Analysen, für die der Tarif nach den Artikeln 46 und 48 festgesetzt werden kann.¹⁴⁶ Es kann zudem die der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände nach Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 bezeichnen, für die ein Tarif nach Artikel 46 vereinbart werden kann.¹⁴⁷

¹⁴² Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. Dez. 2020 (Vergütung des Pflege­materials), in Kraft seit 1. Okt. 2021 ( AS 2021 345 ; BBl 2020 4825 ). Siehe auch die UeB Änd. 18.12.2020 am Schluss dieses Textes.

¹⁴³ SR 830.1

¹⁴⁴ SR 831.20

¹⁴⁵ Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 19. Juni 2020 (Weiterentwicklung der IV), in Kraft seit 1. Jan. 2022 ( AS 2021 705 ; BBl 2017 2535 ).

¹⁴⁶ Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 18. Dez. 2020 (Vergütung des Pflege­materials), in Kraft seit 1. Okt. 2021 ( AS 2021 345 ; BBl 2020 4825 ).

¹⁴⁷ Dritter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 2020 (Vergütung des Pflege­materials), in Kraft seit 1. Okt. 2021 ( AS 2021 345 ; BBl 2020 4825 ).

Art. 52 a ¹⁴⁸ Substitutionsrecht

Apotheker oder Apothekerinnen können Originalpräparate der Spezialitätenliste durch die billigeren Generika dieser Liste ersetzen, wenn nicht der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin ausdrücklich die Abgabe des Originalpräparates verlangt. Im Falle einer Substitution informieren sie die verschreibende Person über das abgegebene Präparat.

¹⁴⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

Art. 53 ¹⁴⁹ Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht

¹ Gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach den Artikeln 39, 45, 46 Absatz 4, 47, 48 Absätze 1–3, 51, 54, 55 und 55 a kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden.

² Das Beschwerdeverfahren richtet sich nach dem Verwaltungsgerichtsgesetz vom 17. Juni 2005¹⁵⁰ und dem Bundesgesetz vom 20. Dezember 1968¹⁵¹ über das Verwaltungsverfahren (VwVG). Vorbehalten bleiben folgende Ausnahmen:

a. Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur so weit vorgebracht werden, als erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt. Neue Begehren sind unzulässig.

b. Die Artikel 22 a und 53 VwVG sind nicht anwendbar.

c. Zur Einreichung einer Vernehmlassung setzt das Bundesverwaltungsgericht eine Frist von höchstens 30 Tagen. Diese kann nicht erstreckt werden.

d. Ein weiterer Schriftenwechsel nach Artikel 57 Absatz 2 VwVG findet in der Regel nicht statt.

e. In Beschwerdeverfahren gegen Beschlüsse nach Artikel 39 ist die Rüge der Unangemessenheit unzulässig.

¹⁴⁹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

¹⁵⁰ SR 173.32

¹⁵¹ SR 172.021

5. Abschnitt: Ausserordentliche Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung

Art. 54 Globalbudgetierung durch die Genehmigungsbehörde

¹ Die Versicherer können beantragen, dass der Kanton als befristete ausserordent­liche Massnahme zur Eindämmung eines überdurchschnittlichen Kostenanstiegs einen Gesamtbetrag (Globalbudget) für die Finanzierung der Spitäler und Pflege­heime festsetzt.

² Der Kanton hat innert drei Monaten nach der Antragstellung über das Eintreten zu entscheiden. Er hört die Einrichtungen und die Versicherer vorher an.

Art. 55 Tariffestsetzung durch die Genehmigungsbehörde

¹ Steigen die durchschnittlichen Kosten je versicherte Person und Jahr in der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung für ambulante oder stationäre Behandlung dop­pelt so stark an wie die allgemeine Preis- und Lohnentwicklung, so kann die zuständige Behörde verordnen, dass die Tarife oder die Preise für sämtliche oder bestimmte Leistungen nicht erhöht werden dürfen, solange der relative Unterschied in der jährlichen Zuwachsrate mehr als 50 Prozent gemessen an der allgemeinen Preis- und Lohnentwicklung beträgt.

² Zuständig ist:

a. der Bundesrat bezüglich der von ihm genehmigten Tarifverträge nach Arti­kel 46 Absatz 4;

b. das Departement bezüglich der Tarife oder Preise nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffern 1 und 2 sowie Buchstabe b;

c. die Kantonsregierung bezüglich der von ihr genehmigten Tarifverträge nach Artikel 46 Absatz 4.

Art. 55 a ¹⁵² Beschränkung der Anzahl Ärzte und Ärztinnen, die im ambulanten Bereich Leistungen erbringen

¹ Die Kantone beschränken in einem oder mehreren medizinischen Fachgebieten oder in bestimmten Regionen die Anzahl der Ärzte und Ärztinnen, die im ambulanten Bereich zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen erbringen. Wenn ein Kanton die Anzahl Ärzte und Ärztinnen beschränkt, dann sieht er vor:

a. dass Ärzte und Ärztinnen nur zugelassen werden, solange die entsprechende Höchstzahl nicht erreicht ist;

b. dass die Anzahl folgender Ärzte und Ärztinnen auf die entsprechende Höchstzahl beschränkt ist: 1. Ärzte und Ärztinnen, die ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich eines Spitals ausüben,

2. Ärzte und Ärztinnen, die ihre Tätigkeit in einer Einrichtung nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe n ausüben.

² Der Bundesrat legt die Kriterien und die methodischen Grundsätze für die Festlegung der Höchstzahlen fest. Dabei berücksichtigt er insbesondere die interkantonalen Patientenströme, die Versorgungsregionen und die generelle Entwicklung des Beschäftigungsgrades der Ärzte und Ärztinnen.

³ Vor der Festlegung der Höchstzahlen hört der Kanton die Verbände der Leistungserbringer, der Versicherer und der Versicherten an. Er koordiniert sich bei der Festlegung der Höchstzahlen mit den anderen Kantonen.

⁴ Die Leistungserbringer und deren Verbände sowie die Versicherer und deren Verbände geben den zuständigen kantonalen Behörden auf Anfrage kostenlos die Daten bekannt, die zusätzlich zu den nach Artikel 59 a erhobenen Daten zur Festlegung der Höchstzahlen erforderlich sind.

⁵ Werden in einem Kanton die Zulassungen beschränkt, so können folgende Ärzte und Ärztinnen weiterhin tätig sein:

a. Ärzte und Ärztinnen, die vor Inkrafttreten der Höchstzahlen zugelassen wurden und im ambulanten Bereich Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht haben;

b. Ärzte und Ärztinnen, die ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich eines Spitals oder in einer Einrichtung nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe n vor Inkrafttreten der Höchstzahlen ausgeübt haben, sofern sie ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich des gleichen Spitals oder in der gleichen Einrichtung weiter ausüben.

⁶ Steigen die jährlichen Kosten je versicherte Person in einem Fachgebiet in einem Kanton mehr als die jährlichen Kosten der anderen Fachgebiete im selben Kanton oder mehr als die jährlichen Kosten des gesamtschweizerischen Durchschnitts im betroffenen Fachgebiet an, so kann der Kanton vorsehen, dass kein Arzt und keine Ärztin im betroffenen Fachgebiet eine Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung neu aufnehmen kann.

¹⁵² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. Juni 2020 (Zulassung von Leistungserbringern), in Kraft seit 1. Juli 2021 ( AS 2021 413 ; BBl 2018 3125 ).

6. Abschnitt: Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen

Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen

¹ Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.

² Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Ver­gütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:

a. im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;

b. im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.

³ Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indi­rekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:

a. ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;

b. Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Unter­su­chung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.

³bis Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.¹⁵³

⁴ Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicher­te Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.

⁵ Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Ver­sicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.

⁶ Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.¹⁵⁴

¹⁵³ Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 18. März 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2020 ( AS 2017 2745 , 2019 1393 ; BBl 2013 1 ).

¹⁵⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 ( AS 2012 4087 ; BBl 2011 2519 2529 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.

Art. 57 Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen

¹ Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantona­len Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach Artikel 36 erfüllen und minde­s­tens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.

² Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die in der ganzen Schweiz tätig sein sollen, müssen im Einvernehmen mit der Ärztegesellschaft des Kantons bestellt werden, in dem der Versicherer seinen Hauptsitz oder der Verband der Versicherer seinen Sitz hat.

³ Eine kantonale Ärztegesellschaft kann einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauens­ärztin aus wichtigen Gründen ablehnen; in diesem Fall entscheidet das Schieds­gericht nach Artikel 89.

⁴ Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers.

⁵ Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen.

⁶ Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 4 notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren. In begründeten Fällen können die Versicherten eine Untersuchung durch einen anderen Arzt oder eine andere Ärztin verlangen. Können sie sich mit ihrem Ver­sicherer nicht eini­gen, so entscheidet in Abwei­chung von Artikel 58 Absatz 1 ATSG¹⁵⁵ das Schiedsgericht nach Arti­kel 89.¹⁵⁶

⁷ Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten.¹⁵⁷

⁸ Die eidgenössischen Dachverbände der Ärzte und Ärztinnen sowie der Versicherer regeln die Weitergabe der Angaben nach Absatz 7 sowie die Weiterbildung und die Stellung der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Können sie sich nicht eini­gen, so erlässt der Bundesrat die nötigen Vorschriften.

¹⁵⁵ SR 830.1

¹⁵⁶ Fassung des Satzes gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

¹⁵⁷ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2009 4755 4757 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 58 ¹⁵⁸ Qualitätsentwicklung

Der Bundesrat legt nach Anhörung der interessierten Organisationen jeweils für vier Jahre die Ziele im Hinblick auf die Sicherung und Förderung der Qualität der Leistungen (Qualitätsentwicklung) fest. Er kann die Ziele während der Vierjahresperiode anpassen, falls sich die Grundlagen für deren Festlegung wesentlich verändert haben.

¹⁵⁸ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 a ¹⁵⁹ Massnahmen der Leistungserbringer und der Versicherer zur Qualitätsentwicklung

¹ Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer schliessen gesamtschweizerisch geltende Verträge über die Qualitätsentwicklung (Qualitätsverträge) ab.

² Die Qualitätsverträge regeln mindestens Folgendes:

a. die Qualitätsmessungen;

b. die Massnahmen zur Qualitätsentwicklung;

c. die Zusammenarbeit der Vertragspartner bei der Festlegung von Verbesserungsmassnahmen;

d. die Überprüfung der Einhaltung der Verbesserungsmassnahmen;

e. die Veröffentlichung der Qualitätsmessungen und der Verbesserungsmassnahmen;

f. die Sanktionen bei Verletzungen des Vertrags;

g. das Vorlegen eines Jahresberichts über den Stand der Qualitätsentwicklung gegenüber der Eidgenössischen Qualitätskommission und dem Bundesrat.

³ Die Regeln zur Qualitätsentwicklung orientieren sich an jenen Leistungserbringern, welche die obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.

⁴ Die Qualitätsverträge bedürfen der Genehmigung des Bundesrates.

⁵ Können sich die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer nicht auf einen Qualitätsvertrag einigen, so legt der Bundesrat die Regeln für die in Absatz 2 Buchstaben a–e und g vorgesehenen Bereiche fest.

⁶ Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich festgelegten Regeln zur Qualitätsentwicklung halten.

⁷ Die Einhaltung der Regeln zur Qualitätsentwicklung bildet eine Voraussetzung für die Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

¹⁵⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 b ¹⁶⁰ Eidgenössische Qualitätskommission

¹ Der Bundesrat setzt zur Realisierung seiner Ziele im Bereich der Qualitätsentwicklung eine Kommission (Eidgenössische Qualitätskommission) ein und ernennt deren Mitglieder.

² Er sorgt für eine angemessene Vertretung der Kantone, der Leistungserbringer, der Versicherer, der Versicherten, der Patientenorganisationen sowie von Fachleuten.

³ Die Eidgenössische Qualitätskommission erlässt ein Geschäftsreglement. Darin regelt sie namentlich ihre Organisation und das Verfahren für ihre Entscheidungen. Das Geschäftsreglement bedarf der Genehmigung des Departements.

⁴ Die Eidgenössische Qualitätskommission erlässt ein Reglement zur Mittelverwendung. Darin regelt sie namentlich die Berechnung der Abgeltungen und der Finanzhilfen. Das Reglement bedarf der Genehmigung des Departements.

⁵ Die Eidgenössische Qualitätskommission veröffentlicht ihre Beschlüsse in geeigneter Form.

¹⁶⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 c ¹⁶¹ Aufgaben und Kompetenzen der Eidgenössischen Qualitätskommission

¹ Die Eidgenössische Qualitätskommission hat folgende Aufgaben und Kompetenzen:

a. Sie berät den Bundesrat, die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer hinsichtlich der Koordination der Massnahmen zur Qualitätsentwicklung.

b. Sie beauftragt Dritte, neue Qualitätsindikatoren zu entwickeln und die bestehenden weiterzuentwickeln; sie gibt gegenüber den Behörden Empfehlungen ab, welche Indikatoren zu verwenden sind.

c. Sie prüft die Berichte der Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer nach Artikel 58 a Absatz 2 Buchstabe g und unterbreitet diesen Verbänden Empfehlungen zur Qualitätsentwicklung.

d. Sie berät den Bundesrat bei der Festlegung von Massnahmen, die der Bundesrat gestützt auf die Artikel 58 a und 58 h vorsieht.

e. Sie beauftragt Dritte, systematische Studien und Überprüfungen durchzuführen.

f. Sie beauftragt Dritte, nationale Programme zur Qualitätsentwicklung durchzuführen, die Identifikation und Analyse von Patientensicherheitsrisiken zu gewährleisten, Massnahmen zu deren Reduktion zu ergreifen und die Weiterentwicklung von Methoden zur Förderung der Patientensicherheit sicherzustellen; dabei berücksichtigt sie insbesondere Organisationen, die über eine entsprechende Erfahrung in der Durchführung derartiger Aktivitäten und in der Implementierung des Wissens mit den zuständigen Fachpersonen verfügen.

g. Sie kann nationale oder regionale Projekte zur Qualitätsentwicklung unterstützen.

h. Sie unterbreitet den zuständigen Behörden und den Verbänden der Leistungserbringer und der Versicherer Empfehlungen über Qualitätsmessungen und allgemeine Qualitätsvorgaben, namentlich zur Indikationsqualität, sowie über Massnahmen in Einzelfällen.

² Der Bundesrat legt auf Antrag der Eidgenössischen Qualitätskommission jährlich die von ihr zu erreichenden Ziele und die Überprüfung der Zielerreichung fest.

³ Die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer sind verpflichtet, den von der Eidgenössischen Qualitätskommission beauftragten Dritten die Daten bekannt zu geben, die für die Erfüllung der Aufgaben nach Absatz 1 Buchstaben e und f erforderlich sind.

⁴ Die Dritten müssen die Anonymität der Patientinnen und Patienten gewährleisten.

⁵ Der Bundesrat regelt die Einzelheiten der Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten nach den Absätzen 3 und 4.

¹⁶¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 d ¹⁶² Abgeltungen

¹ Der Bund gilt Leistungen von Dritten, denen eine Aufgabe nach Artikel 58 c Absatz 1 Buchstabe b, e oder f übertragen wurde, im Rahmen der bewilligten Kredite ab.

² Die Abgeltungen werden von der Eidgenössischen Qualitätskommission auf Gesuch hin mittels Globalbeiträgen gestützt auf Leistungsvereinbarungen gewährt.

³ Der Bundesrat legt die Anforderungen und das Verfahren für die Gewährung von Abgeltungen fest.

¹⁶² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 e ¹⁶³ Finanzhilfen

¹ Der Bund kann im Rahmen der bewilligten Kredite nationale oder regionale Projekte zur Qualitätsentwicklung mit Finanzhilfen unterstützen.

² Die Finanzhilfen werden von der Eidgenössischen Qualitätskommission auf Gesuch hin gestützt auf Leistungsvereinbarungen ausgerichtet. Sie decken höchstens 50 Prozent der Kosten.

³ Der Bundesrat legt die Anforderungen und das Verfahren für die Gewährung von Finanzhilfen fest.

¹⁶³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 f ¹⁶⁴ Finanzierung der Aufgaben und des Betriebs der Eidgenössischen Qualitätskommission

¹ Die Finanzierung der Kosten der Eidgenössischen Qualitätskommission für ihren Betrieb, für die Erfüllung ihrer Aufgaben nach Artikel 58 c Absatz 1, für die Abgeltungen nach Artikel 58 d und für die Finanzhilfen nach Artikel 58 e wird zu je zu einem Drittel vom Bund, von den Kantonen und von den Versicherern sichergestellt.

² Die maximalen jährlichen Ausgaben für die Finanzierung der Kosten ergeben sich aus der Multiplikation der Anzahl der Erwachsenen nach Artikel 16 a Absatz 4 mit 0,07 Prozent der durchschnittlichen Jahresprämie für Versicherte nach Artikel 16 a Absatz 3 für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit der vom Bundesrat gestützt auf Artikel 64 Absatz 3 festlegten Franchise und Unfalldeckung.

³ Für den Anteil des Bundes werden die notwendigen Kredite in den Voranschlag eingestellt.

⁴ Der Anteil der Kantone bemisst sich nach ihrer Wohnbevölkerung.

⁵ Der Anteil der Versicherer bemisst sich nach der Anzahl ihrer Versicherten, die der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unterstehen.

⁶ Der Bundesrat legt bei der Festlegung der Ziele nach Artikel 58 den jährlichen Beitrag des Bundes, der Kantone und der Versicherer unter Berücksichtigung des Höchstbetrags nach Absatz 2 und der Kostenteilung nach Absatz 1 fest.

⁷ Das Bundesamt fordert die Beiträge bei den Kantonen und Versicherern ein und erhebt bei verspäteter Zahlung einen Verzugszins.

⁸ Der Bundesrat regelt die Einzelheiten der Überweisung und der Verwaltung der Finanzierungsbeiträge.

¹⁶⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 g ¹⁶⁵ Gesamtkredit

Die Bundesversammlung beschliesst mit einem mehrjährigen Gesamtkredit den Höchstbetrag, bis zu dem die Eidgenössische Qualitätskommission Abgeltungen nach Artikel 58 d und Finanzhilfen nach Artikel 58 e gewähren kann.

¹⁶⁵ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 58 h ¹⁶⁶ Massnahmen des Bundesrates zur Qualitätsentwicklung und zur Sicherung und Wiederherstellung des zweckmässigen Einsatzes der Leistungen

¹ Der Bundesrat legt Massnahmen zur Qualitätsentwicklung und zur Sicherung und Wiederherstellung des zweckmässigen Einsatzes der Leistungen fest. Er kann insbesondere vorsehen, dass:

a. vor der Durchführung bestimmter, namentlich besonders kostspieliger Diagnose- und Behandlungsverfahren die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin eingeholt werden muss;

b. die Kosten besonders kostspieliger oder schwieriger Untersuchungen oder Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen werden, wenn sie von dafür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.

² Er kann die Leistungserbringer nach Absatz 1 Buchstabe b näher bezeichnen.

¹⁶⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 59 ¹⁶⁷ Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit und Qualitätsentwicklung ¹⁶⁸

¹ Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58 a und 58 h ) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen:¹⁶⁹

a. die Verwarnung;

b. die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden;

c. eine Busse; oder

d. im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

² Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer.

³ Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere:

a. die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Absatz 1;

b. die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6;

c.¹⁷⁰

die Nichteinhaltung der Massnahmen nach den Artikeln 58 a und 58 h ;

d. die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44;

e. die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3;

f. die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen.

⁴ Die finanziellen Mittel, die aus Bussen und Sanktionen stammen, werden vom Bundesrat für Qualitätsmassnahmen nach diesem Gesetz verwendet.¹⁷¹

¹⁶⁷ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 ( AS 2005 1071 ; BBl 2004 4259 ).

¹⁶⁸ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

¹⁶⁹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

¹⁷⁰ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

¹⁷¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 ( AS 2021 151 ; BBl 2016 257 ).

Art. 59 a ¹⁷² Daten der Leistungserbringer

¹ Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den zuständigen Bundesbehörden die Daten bekannt zu geben, die benötigt werden, um die Anwendung der Bestimmungen dieses Gesetzes über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen. Namentlich sind folgende Angaben zu machen:

a. Art der ausgeübten Tätigkeit, Einrichtung und Ausstattung sowie Rechtsform;

b. Anzahl und Struktur der Beschäftigten und der Ausbildungsplätze;

c. Anzahl und Struktur der Patientinnen und Patienten in anonymisierter Form;

d. Art, Umfang und Kosten der erbrachten Leistungen;

e. Aufwand, Ertrag und finanzielles Betriebsergebnis;

f. medizinische Qualitätsindikatoren.

² Die befragten natürlichen und juristischen Personen sind zur Auskunft verpflichtet. Die Angaben sind kostenlos zur Verfügung zu stellen.

³ Die Angaben werden vom Bundesamt für Statistik erhoben. Es stellt die Angaben nach Absatz 1 zur Durchführung dieses Gesetzes dem Bundesamt für Gesundheit, dem Preisüberwacher, dem Bundesamt für Justiz, den Kantonen und Versicherern sowie den in Artikel 84 a aufgeführten Organen je Leistungs­erbringer zur Verfügung. Die Daten werden veröffentlicht.

⁴ Der Bundesrat erlässt nähere Vorschriften zur Erhebung, Bearbeitung, Weitergabe und Veröffentlichung der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips.

¹⁷² Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

5. Kapitel: Finanzierung

1. Abschnitt: …

Art. 60 ¹⁷³

¹⁷³ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

2. Abschnitt: Prämien der Versicherten

Art. 61 Grundsätze

¹ Der Versicherer legt die Prämien für seine Versicherten fest. Soweit dieses Gesetz keine Ausnahme vorsieht, erhebt der Versicherer von seinen Versicherten die glei­chen Prämien.

² Der Versicherer stuft die Prämien gemäss den kantonalen Kostenunterschieden ab. Für sehr kleine kantonale Versichertenbestände kann davon abgewichen werden. Massgebend ist der Wohnort der versicherten Person.¹⁷⁴

²bis Der Versicherer kann die Prämien regional abstufen. Das Departement legt die Regionen sowie die basierend auf den Kostenunterschieden zwischen den Regionen maximal zulässigen Prämienunterschiede einheitlich fest.¹⁷⁵

³ Für Kinder und für junge Erwachsene setzt der Versicherer eine tiefere Prämie fest als für die übrigen Versicherten; die Prämie für Kinder muss tiefer sein als diejenige für junge Erwachsene.¹⁷⁶

³bis Der Bundesrat kann die Prämienermässigungen nach Absatz 3 festlegen.¹⁷⁷

⁴ Für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, sind die Prämien je Wohnsitzstaat zu berechnen. Der Bundesrat erlässt Vorschriften, wie die Prämien dieser Versicherten und das Inkasso zu gestalten sind.¹⁷⁸

⁵ …¹⁷⁹

¹⁷⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

¹⁷⁵ Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

¹⁷⁶ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 17. März 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2018 1843 ; BBl 2016 7213 7943 ).

¹⁷⁷ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

¹⁷⁸ Eingefügt durch Ziff. I 9 des BG vom 8. Okt. 1999 zum Abk. zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der EG sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit ( AS 2002 701 ; BBl 1999 6128 ). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personen­freizügig­keit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

¹⁷⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 1998 ( AS 1999 2041 ; BBl 1998 1335 1342 ). Ursprünglich Abs. 4. Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherung­saufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 61 a ¹⁸⁰ Prämienerhebung für Versicherte mit Wohnort in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen

Die Prämien der Familienangehörigen einer auf Grund einer Erwerbstätigkeit in der Schweiz, des Bezugs einer schweizerischen Rente oder einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung versicherten Person werden bei dieser Person erhoben.

¹⁸⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügig­keit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

Art. 62 Besondere Versicherungsformen

¹ Der Versicherer kann die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 vermindern.

² Der Bundesrat kann weitere Versicherungsformen zulassen, namentlich solche, bei denen:

a. die Versicherten die Möglichkeit erhalten, sich gegen eine Prämienermässi­gung stärker als nach Artikel 64 an den Kosten zu beteiligen;

b. die Höhe der Prämie der Versicherten sich danach richtet, ob sie während einer bestimmten Zeit Leistungen in Anspruch genommen haben oder nicht.

²bis Die Kostenbeteiligung wie auch der Verlust der Prämienermässigung bei Ver­sicherungsformen nach Absatz 2 dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stif­tungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme der Kosten, die sich aus diesen Versicherungsformen ergeben, vorzusehen. Von diesem Verbot aus­­­genom­men ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vor­schriften des Bundes oder der Kantone.¹⁸¹

³ Der Bundesrat regelt die besonderen Versicherungsformen näher. Er legt ins­besondere aufgrund versicherungsmässiger Erfordernisse Höchstgrenzen für die Prä­mienermässigungen und Mindestgrenzen für die Prämienzuschläge fest. Der Risikoausgleich nach den Artikeln 16–17 a bleibt in jedem Fall vorbehalten.¹⁸²

¹⁸¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

¹⁸² Fassung des driten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 ( AS 2014 3345 ; BBl 2013 7801 8387 ).

Art. 63 Entschädigungen an Dritte

¹ Übernimmt ein Arbeitge­ber­verband, ein Arbeitneh­mer­verband oder eine Für­sorge­behörde Aufgaben zur Durch­führung der Kran­kenversiche­rung, so hat ih­nen der Versi­cherer dafür eine angemes­sene Ent­schädigung auszu­richten. Dies gilt in Ab­wei­chung von Artikel 28 Absatz 1 ATSG¹⁸³ auch, wenn ein Ar­beit­geber solche Aufgaben über­nimmt.¹⁸⁴

² Der Bundesrat legt Höchstgrenzen für die Entschädigungen fest.

¹⁸³ SR 830.1

¹⁸⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

3. Abschnitt: Kostenbeteiligung

Art. 64

¹ Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.

² Diese Kostenbeteiligung besteht aus:

a. einem festen Jahresbetrag (Franchise); und

b. 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).

³ Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jähr­lichen Höchstbetrag fest.

⁴ Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetra­ges des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versiche­rer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchst­betrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.

⁵ Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest.

⁶ Der Bundesrat kann:

a. für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen;

b. für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben;

c. die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als nicht zweckmässig erweist;

d.¹⁸⁵

einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise aus­nehmen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen durchgeführt werden.

⁷ Für folgende Leistungen darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben:

a. Leistungen nach Artikel 29 Absatz 2;

b. Leistungen nach den Artikeln 25 und 25 a , die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden.¹⁸⁶

⁸ Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von die­sem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.¹⁸⁷

¹⁸⁵ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ).

¹⁸⁶ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Juni 2013, in Kraft seit 1. März 2014 ( AS 2014 387 ; BBl 2013 2459 2469 ).

¹⁸⁷ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

3 a . Abschnitt: ¹⁸⁸ Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen

¹⁸⁸ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2005 (Prämienverbilligung), in Kraft seit 1. Jan. 2006 ( AS 2005 3587 ; BBl 2004 4327 ).

Art. 64 a ¹⁸⁹

¹ Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges (Abs. 2) hinzuweisen.

² Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben. Der Kanton kann verlangen, dass der Versicherer der zuständigen kantonalen Behörde die Schuldnerinnen und Schuldner, die betrieben werden, bekannt gibt.

³ Der Versicherer gibt der zuständigen kantonalen Behörde die betroffenen Versicherten sowie, pro Schuldner und Schuldnerin, den Gesamtbetrag der Forderungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen sowie Verzugszinse und Betreibungskosten) bekannt, die während des berücksichtigten Zeitraumes zur Ausstellung eines Verlustscheines oder eines gleichwertigen Rechtstitels geführt haben. Er ersucht die vom Kanton bezeichnete Revisionsstelle, die Richtigkeit der Daten, die er dem Kanton bekannt gegeben hat, zu bestätigen und übermittelt die Bestätigung dem Kanton.

⁴ Der Kanton übernimmt 85 Prozent der Forderungen, die Gegenstand der Bekanntgabe nach Absatz 3 waren.¹⁹⁰

⁵ Der Versicherer bewahrt die Verlustscheine und die gleichwertigen Rechtstitel bis zur vollständigen Bezahlung der ausstehenden Forderungen auf. Sobald die versicherte Person ihre Schuld vollständig oder teilweise gegenüber dem Versicherer beglichen hat, erstattet dieser 50 Prozent des von der versicherten Person erhaltenen Betrages an den Kanton zurück.

⁶ In Abweichung von Artikel 7 kann die säumige versicherte Person den Versicherer nicht wechseln, solange sie die ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen sowie die Verzugszinse und Betreibungskosten nicht vollständig bezahlt hat. Artikel 7 Absätze 3 und 4 bleibt vorbehalten.

⁷ Die Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen, welche nur den Leistungserbringern, der Gemeinde und dem Kanton zugänglich ist. Die Versicherer schieben für diese Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub und dessen Aufhebung nach Begleichung der ausstehenden Forderungen.

⁸ Der Bundesrat legt die Aufgaben der Revisionsstelle fest und bezeichnet die einem Verlustschein gleichzusetzenden Rechtstitel. Er regelt die Einzelheiten des Mahn- und Betreibungsverfahrens, der Datenbekanntgabe der Versicherer an die Kantone sowie der Zahlungen der Kantone an die Versicherer.

⁹ Der Bundesrat erlässt Bestimmungen über die Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen der versicherungspflichtigen Personen, die in einem Mit­gliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen. Ist es nach dem Recht des betreffenden Staates möglich, dass der Versicherer die unbezahlten Prämien und Kostenbeteiligungen einbringt, so kann der Bundesrat die Kantone zur Übernahme von 85 Prozent der Forderungen, die Gegenstand der Bekanntgabe nach Absatz 3 waren, verpflichten. Ist es nach dem Recht des betref­fenden Staates nicht möglich, so kann der Bundesrat den Versicherern das Recht gewähren, die Übernahme der Kosten für die Leistungen aufzuschieben.¹⁹¹

¹⁸⁹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2011 3523 ; BBl 2009 6617 6631 ).

¹⁹⁰ Siehe auch die UeB Änd. 19.3.2010 am Schluss dieses Textes.

¹⁹¹ Zweiter und dritter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

4. Abschnitt: Prämienverbilligung durch Beiträge der öffentlichen Hand

Art. 65 ¹⁹² Prämienverbilligung durch die Kantone

¹ Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Der Bundesrat kann die Anspruchsberechtigung auf versicherungspflichtige Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, die sich längere Zeit in der Schweiz aufhalten.¹⁹³

¹bis Für untere und mittlere Einkommen verbilligen die Kantone die Prämien der Kinder um mindestens 80 Prozent und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent.¹⁹⁴

² Der Datenaustausch zwischen den Kantonen und den Versicherern erfolgt nach einem einheitlichen Standard. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten nach Anhörung der Kantone und der Versicherer.¹⁹⁵

³ Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzun­gen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugs­berechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämien­verbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämien­zahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.

⁴ Die Kantone informieren die Versicherten regelmässig über das Recht auf Prä­mienverbilligung.

⁴bis Der Kanton meldet dem Versicherer die Versicherten, die Anspruch auf eine Prämienverbilligung haben, und die Höhe der Verbilligung so früh, dass der Versicherer die Prämienverbilligung bei der Prämienfakturierung berücksichtigen kann. Der Versicherer informiert die anspruchsberechtigte Person spätestens bei der nächsten Fakturierung über die tatsächliche Prämienverbilligung.¹⁹⁶

⁵ Die Versicherer sind verpflichtet, bei der Prämienverbilligung über die Bestimmungen betreffend die Amts- und Verwaltungshilfe nach Artikel 82 hinaus mitzuwirken.¹⁹⁷

⁶ Die Kantone machen dem Bund zur Überprüfung der sozial- und familien­poli­ti­schen Ziele anonymisierte Angaben über die begünstigten Versicherten. Der Bun­des­rat erlässt die notwendigen Vorschriften dazu.¹⁹⁸

¹⁹² Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

¹⁹³ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2011 3523 ; BBl 2009 6617 6631 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

¹⁹⁴ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2005 (Prämienverbilligung ( AS 2005 3587 ; BBl 2004 4327 ). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 17. März 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2018 1843 ; BBl 2016 7213 7943 ). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.

¹⁹⁵ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2011 3523 ; BBl 2009 6617 6631 ).

¹⁹⁶ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2011 3523 ; BBl 2009 6617 6631 ).

¹⁹⁷ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2011 3523 ; BBl 2009 6617 6631 ).

¹⁹⁸ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. März 2005 (Prämienverbilligung), in Kraft seit 1. Jan. 2006 ( AS 2005 3587 ; BBl 2004 4327 ).

Art. 65 a ¹⁹⁹ Prämienverbilligung durch die Kantone für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen

Die Kantone gewähren folgenden Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Ver­hältnissen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, Prämienverbilligungen:

a. den Grenzgängern und Grenzgängerinnen sowie deren Familienangehörigen;

b. den Familienangehörigen von Kurzaufenthaltern und ‑aufenthalterinnen, von Aufenthaltern und Aufenthalterinnen und von Niedergelassenen;

c. den Bezügern und Bezügerinnen einer Leistung der schweizerischen Arbeits­­losenversicherung sowie deren Familienangehörigen.

¹⁹⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügig­keit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

Art. 66 ²⁰⁰ Bundesbeitrag

¹ Der Bund gewährt den Kantonen jährlich einen Beitrag zur Verbilligung der Prämien im Sinne der Artikel 65 und 65 a .

² Der Bundesbeitrag entspricht 7,5 Prozent der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

³ Der Bundesrat setzt die Anteile der einzelnen Kantone am Bundesbeitrag nach deren Wohnbevölkerung sowie nach der Anzahl der Versicherten nach Artikel 65 a Buchstabe a fest.

²⁰⁰ Fassung gemäss Ziff. II 26 des BG vom 6. Okt. 2006 zur Neugestaltung des Finanz­ausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA), in Kraft seit 1. Jan. 2008 ( AS 2007 5779 ; BBl 2005 6029 ).

Art. 66 a ²⁰¹ Prämienverbilligung durch den Bund für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen ²⁰²

¹ Der Bund gewährt den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Nor­wegen wohnen und eine schweizerische Rente beziehen, Prämienverbilligungen; die Verbilligung wird auch ihren in der Schweiz versicherten Familien­angehörigen gewährt.²⁰³

² Die Finanzierung der Beiträge zur Prämienverbilligung an die Versicherten nach Absatz 1 erfolgt durch den Bund.

³ Der Bundesrat regelt das Verfahren.

²⁰¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ).

²⁰² Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

²⁰³ Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 685 ; BBl 2001 4963 ).

3. Titel: Freiwillige Taggeldversicherung

Art. 67 Beitritt

¹ Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr vollendet hat, kann bei einem Versicherer nach Artikel 2 Absatz 1 KVAG²⁰⁴ oder Artikel 3 KVAG eine Taggeldversicherung abschliessen.²⁰⁵

² Er kann hiefür einen anderen Versicherer wählen als für die obligatorische Kran­kenpflegeversicherung.

³ Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden. Kollektivversicherungen können abgeschlossen werden von:

a. Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen;

b. Arbeitgeberorganisationen und Berufsverbänden für ihre Mitglieder und die Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen ihrer Mitglieder;

c. Arbeitnehmerorganisationen für ihre Mitglieder.

²⁰⁴ SR 832.12

²⁰⁵ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 68 ²⁰⁶

²⁰⁶ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherung­saufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 69 Versicherungsvorbehalt

¹ Die Versicherer können Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen. Das gleiche gilt für frühere Krank­heiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können.

² Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach fünf Jahren dahin. Die Versicher­ten können vor Ablauf dieser Frist den Nachweis erbringen, dass der Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist.

³ Der Versicherungsvorbehalt ist nur gültig, wenn er der versicherten Person schrift­lich mitgeteilt wird und die vorbehaltene Krankheit sowie Beginn und Ende der Vorbehaltsfrist in der Mitteilung genau bezeichnet sind.

⁴ Bei einer Erhöhung des versicherten Taggeldes und bei einer Verkürzung der Wartefrist gelten die Absätze 1–3 sinngemäss.

Art. 70 Wechsel des Versicherers

¹ Der neue Versicherer darf keine neuen Vorbehalte anbringen, wenn die versicherte Person den Versicherer wechselt, weil:

a. die Aufnahme oder die Beendigung ihres Arbeitsverhältnisses dies verlangt; oder

b. sie aus dem Tätigkeitsbereich des bisherigen Versicherers ausscheidet; oder

c. der bisherige Versicherer die soziale Krankenversicherung nicht mehr durch­­führt.

² Der neue Versicherer kann Vorbehalte des bisherigen Versicherers bis zum Ablauf der ursprünglichen Frist weiterführen.

³ Der bisherige Versicherer sorgt dafür, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht auf Freizügigkeit aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt der Ver­sicherungsschutz bei ihm bestehen. Die versicherte Person hat ihr Recht auf Frei­zügigkeit innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen.

⁴ Der neue Versicherer muss auf Verlangen der versicherten Person das Taggeld im bisherigen Umfang weiterversichern. Er kann dabei die beim bisherigen Versicherer bezogenen Taggelder auf die Dauer der Bezugsberechtigung nach Artikel 72 anrechnen.

Art. 71 Ausscheiden aus einer Kollektivversicherung

¹ Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie das Recht, in die Einzelversicherung des Versi­che­rers überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte ange­bracht werden; das im Kollektivvertrag massgebende Eintrittsalter ist beizubehalten.

² Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Über­trittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen.

Art. 72 Leistungen

¹ Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Tag­geld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.

¹bis Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zuge­ordnet.²⁰⁷

² Der Taggeldanspruch ent­steht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsun­fähig (Art. 6 ATSG²⁰⁸) ist.²⁰⁹ Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Her­absetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Tag­geld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzah­lung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver­kürzt werden.

³ Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankun­gen während mindestens 720 Ta­gen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Arti­kel 67 ATSG ist nicht an­wendbar.²¹⁰

⁴ Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld wäh­rend der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.

⁵ Bei Kürzung des Taggel­des in­folge Überentschädi­gung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeits­unfä­hige versicherte Person An­spruch auf den Ge­genwert von 720 vollen Tag­geldern.²¹¹ Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich ent­sprechend der Kürzung.

⁶ Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.²¹²

²⁰⁷ Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

²⁰⁸ SR 830.1

²⁰⁹ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

²¹⁰ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

²¹¹ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

²¹² Eingefügt durch Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3453 ; BBl 2002 803 ).

Art. 73 Koordination mit der Arbeitslosenversicherung

¹ Arbeitslosen ist bei einer Ar­beitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG²¹³) von mehr als 50 Pro­zent das volle Tag­geld und bei einer Arbeits­un­fähigkeit von mehr als 25, aber höchs­tens 50 Prozent das halbe Tag­geld auszurich­ten, sofern die Ver­sicherer auf Grund ih­rer Versi­cherungs­bedingun­gen oder vertragli­cher Ver­einbarungen bei einem ent­spre­chenden Grad der Ar­beitsunfähigkeit grund­sätz­lich Leistungen er­brin­gen.²¹⁴

² Arbeitslose Versicherte haben gegen angemessene Prämienanpassung Anspruch auf Änderung ihrer bisherigen Versicherung in eine Versicherung mit Leistungs­beginn ab dem 31. Tag unter Beibehaltung der bisherigen Taggeldhöhe und ohne Be­rücksichtigung des Gesundheitszustandes im Zeitpunkt der Änderung.

²¹³ SR 830.1

²¹⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 74 Taggeld bei Mutterschaft

¹ Die Versicherer haben bei Schwangerschaft und Niederkunft das versicherte Tag­geld auszurichten, wenn die Versicherte bis zum Tag ihrer Niederkunft während mindestens 270 Tagen und ohne Unterbrechung von mehr als drei Monaten ver­sichert war.

² Das Taggeld ist während 16 Wochen zu leisten, wovon mindestens acht Wochen nach der Niederkunft liegen müssen. Es darf nicht auf die Dauer der Bezugsberech­tigung nach Artikel 72 Absatz 3 angerechnet werden und ist auch nach deren Aus­schöpfung zu leisten.

Art. 75 ²¹⁵

²¹⁵ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherung­saufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 76 Prämien der Versicherten

¹ Der Versicherer legt die Prämien für seine Versicherten fest. Er erhebt für gleiche versicherte Leistungen die gleichen Prämien.

² Gilt für die Entrichtung des Taggeldes eine Wartefrist, so hat der Versicherer die Prämien entsprechend zu reduzieren.

³ Der Versicherer kann die Prämien nach dem Eintrittsalter und nach Regionen abstufen.

⁴ Artikel 61 Absätze 2 und 4²¹⁶ gelten sinngemäss.

⁵ Der Bundesrat kann für die Prämienreduktion nach Absatz 2 und für die Prämien­abstufungen nach Absatz 3 nähere Vorschriften erlassen.

²¹⁶ Heute: Art. 61 Abs. 2 und 5 .

Art. 77 Prämien in der Kollektivversicherung

Die Versicherer können in der Kollektivversicherung von der Einzelversicherung abweichende Prämien vorsehen. Diese sind so festzusetzen, dass die Kollektivver­sicherung mindestens selbsttragend ist.

4. Titel: ²¹⁷ Besondere Bestim­mungen zur Koordination, zur Haftung und zum Rück­griff

²¹⁷ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 78 Leistungskoordination

Der Bundesrat kann die Ko­ordination des Taggeldes re­geln und sorgt dafür, dass die Ver­sicherten oder die Lei­stungs­erbringer durch die Lei­stungen der sozialen Kran­­­ken­versiche­rung oder durch de­ren Zu­sammentref­fen mit den Lei­stungen ande­rer Sozialversi­che­rungen nicht überentschä­digt wer­den, insbesondere beim Auf­enthalt in einem Spital.

Art. 78 a Haftung für Schä­den

Ersatzansprüche der ge­mein­sa­men Einrichtung, von Versi­cher­ten und Dritten nach Artikel 78 ATSG²¹⁸ sind beim Versiche­rer gel­tend zu machen; dieser entscheidet dar­über durch Verfü­gung.

²¹⁸ SR 830.1

Art. 79 Einschränkung des Rück­griffs

Die Einschränkung des Rück­griffs nach Artikel 75 Absatz 2 ATSG²¹⁹ ist nicht anwendbar.

²¹⁹ SR 830.1

Art. 79 a ²²⁰ Rückgriffsrecht der Kantone

¹ Das Rückgriffsrecht nach Artikel 72 ATSG²²¹ gilt sinngemäss:

a. für den Wohnkanton für die Beiträge, die er nach den Artikeln 25 a , 41 und 49 a geleistet hat;

b. für die Kantone für die Beiträge, die sie nach Artikel 49 a Absatz 3bis in Verbindung mit Artikel 41 gemeinsam geleistet haben.

² Die gemeinsame Einrichtung macht das Rückgriffsrecht für die Kantone nach Absatz 1 Buchstabe b geltend.

²²⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung) ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestim­mungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

²²¹ SR 830.1

5. Titel: Besondere Be­stim­mungen zum Verfah­ren und zur Rechtspflege, Strafbe­stimmun­gen ²²²

²²² Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 80 Formloses Verfahren ²²³

¹ Versicherungsleistungen wer­den im formlosen Ver­fahren nach Artikel 51 ATSG²²⁴ gewährt. Dies gilt in Abweichung von Ar­tikel 49 Absatz 1 ATSG auch für er­heb­liche Leistungen.²²⁵

² …²²⁶

³ Der Versicherer darf den Erlass einer Verfügung nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.

²²³ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

²²⁴ SR 830.1

²²⁵ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

²²⁶ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 81 ²²⁷

²²⁷ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 82 ²²⁸ Besondere Amts- und Verwaltungshilfe

In Abweichung von Artikel 33 ATSG²²⁹ geben die Versicherer den zuständigen Behörden auf Anfrage kostenlos die notwendigen Auskünfte und Unterlagen für:

a.²³⁰

die Ausübung des Rückgriffsrechts nach Artikel 79 a ;

b. die Festsetzung der Prämienverbilligung.

²²⁸ Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3453 ; BBl 2002 803 ).

²²⁹ SR 830.1

²³⁰ Fassung gemäss Anhang Ziff. 6 des BG vom 21. Juni 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2021 ( AS 2020 5137 ; BBl 2018 1607 ).

Art. 82 a ²³¹ Kontrolle der Weitergabe von Vergünstigungen

Das Bundesamt kontrolliert, ob die Leistungserbringer Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3 Buchstabe b unter Berücksichtigung von Artikel 56 Absatz 3bis an den Schuldner der Vergütung und an die Versicherer weitergeben beziehungsweise zur Verbesserung der Qualität der Behandlung einsetzen. Es ist befugt, bei Versicherern und Leistungserbringern sowie deren Lieferanten sämtliche dafür notwendigen Angaben zu erheben und die Weitergabe von Vergünstigungen zu verfügen.

²³¹ Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 18. März 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2020 ( AS 2017 2745 , 2019 1393 ; BBl 2013 1 ).

Art. 83 ²³² AHV-Nummer

Die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organe sind befugt, die AHV-Nummer nach den Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1946²³³ über die Alters- und Hinterlassenenversicherung für die Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben systematisch zu verwenden.

²³² Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 23 Juni 2006 (Neue AHV-Versicherten­nummer), in Kraft seit 1. Dez. 2007 ( AS 2007 5259 ; BBl 2006 501 ).

²³³ SR 831.10

Art. 84 ²³⁴ Bearbeiten von Personendaten

Die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG²³⁵ betrauten Organe sind befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Daten und Persönlichkeitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz oder nach dem KVAG übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich um:²³⁶

a. für die Einhaltung der Versicherungspflicht zu sorgen;

b. die Prämien zu berechnen und zu erheben;

c. Leistungsansprüche zu beurteilen sowie Leistungen zu berechnen, zu gewäh­ren und mit Leistungen anderer Sozialversicherungen zu koordinieren;

d. den Anspruch auf Prämienverbilligungen nach Artikel 65²³⁷ zu beurteilen sowie die Verbilligungen zu berechnen und zu gewähren;

e. ein Rückgriffsrecht gegenüber einem haftpflichtigen Dritten geltend zu machen;

f. die Aufsicht über die Durchführung dieses Gesetzes auszuüben;

g. Statistiken zu führen;

h.²³⁸

die AHV-Nummer zuzuweisen oder zu verifizieren;

i.²³⁹

den Risikoausgleich zu berechnen.

²³⁴ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2755 ; BBl 2000 255 ).

²³⁵ SR 832.12

²³⁶ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

²³⁷ Heute: nach Art. 65 und 65 a .

²³⁸ Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 23 Juni 2006 (Neue AHV-Versichertennummer), in Kraft seit 1. Dez. 2007 ( AS 2007 5259 ; BBl 2006 501 ).

²³⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2009 4755 4757 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 84 a ²⁴⁰ Datenbekanntgabe

¹ Sofern kein überwiegendes Privatinteresse entgegensteht, dürfen Organe, die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG²⁴¹ betraut sind, Daten in Abweichung von Artikel 33 ATSG²⁴² bekannt geben:²⁴³

a.²⁴⁴

anderen mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG betrauten Organen, wenn die Daten für die Erfüllung der ihnen nach diesem Gesetz oder dem KVAG übertragenen Aufgaben erforderlich sind;

b. Organen einer anderen Sozialversicherung, wenn sich in Abweichung von Artikel 32 Absatz 2 ATSG eine Pflicht zur Bekanntgabe aus einem Bundesgesetz ergibt;

bbis.²⁴⁵Organen einer anderen Sozialversicherung für die Zuweisung oder Verifizierung der AHV-Nummer;

c. den für die Quellensteuer zuständigen Behörden, nach den Artikeln 88 und 100 des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 1990²⁴⁶ über die direkte Bun­dessteuer sowie den entsprechenden kantonalen Bestimmungen;

d. den Organen der Bundesstatistik, nach dem Bundesstatistikgesetz vom 9. Oktober 1992²⁴⁷;

e. Stellen, die mit der Führung von Statistiken zur Durchführung dieses Gesetzes betraut sind, wenn die Daten für die Erfüllung dieser Aufgabe erforderlich sind und die Anonymität der Versicherten gewahrt bleibt;

f.²⁴⁸

den zuständigen kantonalen Behörden, wenn es sich um Daten nach Artikel 22 a handelt und diese für die Planung der Spitäler und Pflegeheime sowie für die Beurteilung der Tarife erforderlich sind;

g. den Strafuntersuchungsbehörden, wenn die Anzeige oder die Abwendung eines Verbrechens die Datenbekanntgabe erfordert;

gbis.²⁴⁹ dem Nachrichtendienst des Bundes (NDB) oder den Sicherheitsorganen der Kantone zuhanden des NDB, wenn eine konkrete Bedrohung der inneren oder äusseren Sicherheit nach Artikel 19 Absatz 2 des Nachrichtendienstgesetzes vom 25. September 2015²⁵⁰ gegeben ist;

h. im Einzelfall und auf schriftlich begründetes Gesuch hin: 1. Sozialhilfebehörden, wenn die Daten für die Festsetzung, Änderung oder Rückforderung von Leistungen beziehungsweise für die Verhinderung ungerechtfertigter Bezüge erforderlich sind,

2. Zivilgerichten, wenn die Daten für die Beurteilung eines familien- oder erb­rechtlichen Streitfalles erforderlich sind,

3. Strafgerichten und Strafuntersuchungsbehörden, wenn die Daten für die Abklärung eines Verbrechens oder eines Vergehens erforderlich sind,

4. Betreibungsämtern, nach den Artikeln 91, 163 und 222 des Bundes­gesetzes vom 11. April 1889²⁵¹ über Schuldbetreibung und Konkurs,

5.²⁵²

den Kindes- und Erwachsenenschutzbehörden nach Artikel 448 Absatz 4 ZGB²⁵³,

6.²⁵⁴

…²⁵⁵

² …²⁵⁶

³ Daten, die von allgemeinem Interesse sind und sich auf die Anwendung dieses Gesetzes beziehen, dürfen in Abweichung von Artikel 33 ATSG veröffentlicht werden. Die Anonymität der Versicherten muss gewahrt bleiben.²⁵⁷

⁴ Die Versicherer sind in Abweichung von Artikel 33 ATSG befugt, den Sozial­hilfebehörden oder anderen für Zahlungsausstände der Versicherten zuständigen kantonalen Stellen die erforderlichen Daten bekannt zu geben, wenn Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nach erfolgloser Mahnung nicht bezahlen.²⁵⁸

⁵ In den übrigen Fällen dürfen Daten in Abweichung von Artikel 33 ATSG an Dritte wie folgt bekannt gegeben werden:²⁵⁹

a. nicht personenbezogene Daten, sofern die Bekanntgabe einem überwiegen­den Interesse entspricht;

b. Personendaten, sofern die betroffene Person im Einzelfall schriftlich einge­willigt hat oder, wenn das Einholen der Einwilligung nicht möglich ist, diese nach den Umständen als im Interesse der versicherten Person vorausgesetzt werden darf.

⁶ Es dürfen nur die Daten bekannt gegeben werden, welche für den in Frage stehen­den Zweck erforderlich sind.

⁷ Der Bundesrat regelt die Modalitäten der Bekanntgabe und die Information der betroffenen Person.

⁸ Die Daten werden in der Regel schriftlich und kostenlos bekannt gegeben. Der Bundesrat kann die Erhebung einer Gebühr vorsehen, wenn besonders aufwendige Arbeiten erforderlich sind.

²⁴⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 ( AS 2000 2755 ; BBl 2000 255 ).

²⁴¹ SR 832.12

²⁴² SR 830.1

²⁴³ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

²⁴⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

²⁴⁵ Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 23 Juni 2006 (Neue AHV-Versichertennummer), in Kraft seit 1. Dez. 2007 ( AS 2007 5259 ; BBl 2006 501 ).

²⁴⁶ SR 642.11

²⁴⁷ SR 431.01

²⁴⁸ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

²⁴⁹ Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 23. Dez. 2011 ( AS 2012 3745 ; BBl 2007 5037 , 2010 7841 ). Fassung gemäss Anhang Ziff. II 17 des Nachrichtendienstgesetzes vom 25. Sept. 2015, in Kraft seit 1. Sept. 2017 ( AS 2017 4095 ; BBl 2014 2105 ).

²⁵⁰ SR 121

²⁵¹ SR 281.1

²⁵² Eingefügt durch Anhang Ziff. 28 des BG vom 19. Dez. 2008 (Erwachsenenschutz, Per­sonenrecht und Kindesrecht), in Kraft seit 1. Jan. 2013 ( AS 2011 725 ; BBl 2006 7001 ).

²⁵³ SR 210

²⁵⁴ Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 23. Dez. 2011 ( AS 2012 3745 ; BBl 2007 5037 , 2010 7841 ). Aufgehoben durch Anhang Ziff. II 17 des Nachrichtendienstgesetzes vom 25. Sept. 2015, mit Wirkung seit 1. Sept. 2017 ( AS 2017 4095 ; BBl 2014 2105 ).

²⁵⁵ Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3453 ; BBl 2002 803 ).

²⁵⁶ Aufgehoben durch Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3453 ; BBl 2002 803 ).

²⁵⁷ Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3453 ; BBl 2002 803 ).

²⁵⁸ Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3453 ; BBl 2002 803 ).

²⁵⁹ Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3453 ; BBl 2002 803 ).

Art. 84 b ²⁶⁰ Sicherstellung des Datenschutzes durch die Versicherer

Die Versicherer treffen die erforderlichen technischen und organisatorischen Massnahmen zur Sicherstellung des Datenschutzes; sie erstellen insbesondere die gemäss Verordnung vom 14. Juni 1993²⁶¹ zum Bundesgesetz über den Datenschutz notwen­digen Bearbeitungsreglemente. Diese werden dem oder der Eidgenössischen Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragten zur Beurteilung vorgelegt und sind öffentlich zugänglich.

²⁶⁰ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2012 ( AS 2009 4755 4757 ; BBl 2004 5551 ).

²⁶¹ SR 235.11

Art. 85 ²⁶² Einsprache (Art. 52 ATSG ²⁶³ )

Der Versicherer darf den Er­lass eines Einspracheent­schei­des nicht von der Erschöpfung ei­nes in­ternen In­stanzenzuges abhängig ma­chen.

²⁶² Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

²⁶³ SR 830.1

Art. 86 ²⁶⁴ Beschwerde (Art. 56 ATSG ²⁶⁵ )

Die Versicherer dürfen das Recht der Versicherten, Be­schwerde bei einem kanto­na­len Versiche­rungs­gericht zu erhe­ben, nicht von der Er­schöpfung eines internen Instan­zenzuges abhängig ma­chen.

²⁶⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

²⁶⁵ SR 830.1

Art. 87 ²⁶⁶ Streitigkeiten unter Ver­sicherern

Bei Streitigkeiten der Versi­che­rer unter sich ist das Ver­siche­rungsgericht desjenigen Kan­tons zuständig, in dem der be­klagte Versicherer sei­nen Sitz hat.

²⁶⁶ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 88 ²⁶⁷

²⁶⁷ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht , mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

Art. 89 Kantonales Schiedsgericht

¹ Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.

² Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungs­erbringers liegt.

³ Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant , Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Ver­sicherer sie auf eigene Kosten.

⁴ Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neu­tralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.

⁵ Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schieds­gericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheb­lichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswür­di­gung frei.

⁶ Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittel­belehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

Art. 90 ²⁶⁸

²⁶⁸ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 110 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005, mit Wirkung seit 1. Jan. 2007 ( AS 2006 2197 1069 Art. 1 Bst. b; BBl 2001 4202 ).

Art. 90 a ²⁶⁹ Bundesverwaltungsgericht

¹ Über Beschwerden gegen die auf Grund von Artikel 18 Absätze 2bis und 2ter erlassenen Verfügungen und Einspracheentscheide der gemeinsamen Einrichtung entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 2 ATSG²⁷⁰ das Bundesverwaltungsgericht. Es entscheidet auch über Beschwerden gegen die auf Grund von Artikel 18 Absatz 2quinquies erlassenen Verfügungen der gemeinsamen Einrichtung.

² Das Bundesverwaltungsgericht beurteilt Beschwerden gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Artikel 53.²⁷¹

²⁶⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 ( AS 2002 858 ; BBl 2000 4083 ). Fassung gemäss Anhang Ziff. 110 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2007 ( AS 2006 2197 1069 Art. 1 Bst. b; BBl 2001 4202 ).

²⁷⁰ SR 830.1

²⁷¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 91 ²⁷² Bundesgericht

Gegen Entscheide des kantonalen Schiedsgerichts kann nach Massgabe des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005²⁷³ beim Bundesgericht Beschwerde geführt werden.

²⁷² Fassung gemäss Anhang Ziff. 110 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2007 ( AS 2006 2197 1069 Art. 1 Bst. b; BBl 2001 4202 ).

²⁷³ SR 173.110

Art. 92 Vergehen

¹ Mit Geldstrafe bis zu 180 Tagessätzen, sofern nicht ein mit einer höheren Strafe bedrohtes Verbrechen oder Vergehen des Strafgesetzbuches²⁷⁴ vorliegt, wird bestraft wer:²⁷⁵

a. sich durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise der Versicherungspflicht ganz oder teilweise entzieht;

b. durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder andere Leistungen nach diesem Gesetz, die ihm nicht zukommen, erwirkt;

c.²⁷⁶

…

d.²⁷⁷

Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3 nicht weitergibt.

² In Abweichung von Artikel 79 Absatz 2 ATSG²⁷⁸ verfolgt und beurteilt das Bundesamt die Widerhandlungen gegen Artikel 56 Absatz 3 Buchstabe b in Verbindung mit Artikel 92 Absatz 1 Buchstabe d.²⁷⁹

²⁷⁴ SR 311.0

²⁷⁵ Fassung gemäss Art. 333 des Strafgesetzbuches ( SR 311.0 ) in der Fassung des BG vom 13. Dez. 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2007 ( AS 2006 3459 ; BBl 1999 1979 ).

²⁷⁶ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherung­saufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

²⁷⁷ Eingefügt durch Anhang Ziff. II 8 des Heilmittelgesetzes vom 15. Dez. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2002 ( AS 2001 2790 ; BBl 1999 3453 ).

²⁷⁸ SR 830.1

²⁷⁹ Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 18. März 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2020 ( AS 2017 2745 , 2019 1393 ; BBl 2013 1 ).

Art. 93 ²⁸⁰

²⁸⁰ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherung­saufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 93 a ²⁸¹

²⁸¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherung­saufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 94 ²⁸²

²⁸² Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherung­saufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 ( AS 2015 5137 ; BBl 2012 1941 ).

Art. 95 ²⁸³

²⁸³ Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 ( AS 2002 3371 ; BBl 1991 II 185 910 , 1994 V 921 , 1999 4523 ).

6. Titel: ²⁸⁴ Verhältnis zum europäischen Recht

²⁸⁴ Eingefügt durch Ziff. I 9 des BG vom 8. Okt. 1999 zum Abk. zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der EG sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, in Kraft seit 1. Juni 2002 ( AS 2002 701 ; BBl 1999 6128 ).

Art. 95 a ²⁸⁵

¹ In Bezug auf Personen, für die die Rechtsvorschriften der sozialen Sicherheit der Schweiz oder eines oder mehrerer EU-Mitgliedstaaten gelten oder galten und die Staatsangehörige der Schweiz oder eines EU-Mitgliedstaates sind, auf Flüchtlinge oder Staatenlose mit Wohnort in der Schweiz oder einem EU-Mitgliedstaat sowie auf die Familienangehörigen und Hinterlassenen dieser Personen sind auf die Leistungen im Geltungsbereich des vorliegenden Gesetzes folgende Erlasse in der für die Schweiz verbindlichen Fassung von Anhang II, Abschnitt A, des Abkommens vom 21. Juni 1999²⁸⁶ zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Frei­zügigkeit (Freizügigkeitsabkommen) anwendbar:

a. Verordnung (EG) Nr. 883/2004²⁸⁷;

b. Verordnung (EG) Nr. 987/2009²⁸⁸;

c. Verordnung (EWG) Nr. 1408/71²⁸⁹;

d. Verordnung (EWG) Nr. 574/72²⁹⁰.

² In Bezug auf Personen, für die die Rechtsvorschriften der sozialen Sicherheit der Schweiz, Islands, Norwegens oder Liechtensteins gelten oder galten, und die Staatsangehörige der Schweiz, Islands, Norwegens oder Liechtensteins sind oder die als Flüchtlinge oder Staatenlose Wohnort in der Schweiz oder auf dem Gebiet Islands, Norwegens oder Liechtensteins haben, sowie auf die Familienangehörigen und Hinterlassenen dieser Personen sind auf die Leistungen im Geltungsbereich des vorliegenden Gesetzes folgende Erlasse in der für die Schweiz verbindlichen Fassung von Anlage 2 Anhang K des Übereinkommens vom 4. Januar 1960²⁹¹ zur Errichtung der Europäischen Freihandelsassoziation (EFTA-Übereinkommen) an­wendbar:

a. Verordnung (EG) Nr. 883/2004;

b. Verordnung (EG) Nr. 987/2009;

c. Verordnung (EWG) Nr. 1408/71;

d. Verordnung (EWG) Nr. 574/72.

³ Der Bundesrat passt die Verweise auf die in den Absätzen 1 und 2 aufgeführten Rechtsakte der Europäischen Union jeweils an, wenn eine Anpassung des Anhangs II des Freizügigkeitsabkommens und von Anlage 2 Anhang K des EFTA-Übereinkommens beschlossen wurde.

⁴ Die Ausdrücke «Mitgliedstaaten der Europäischen Union», «Mitgliedstaaten der Europäischen Gemeinschaft», «Staaten der Europäischen Union» und «Staaten der Europäischen Gemeinschaft» im vorliegenden Gesetz bezeichnen die Staaten, für die das Freizügigkeitsabkommen gilt.

²⁸⁵ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 ( AS 2017 6717 ; BBl 2016 1 ).

²⁸⁶ SR 0.142.112.681

²⁸⁷ Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit ( SR 0.831.109.268.1 ).

²⁸⁸ Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit ( SR 0.831.109.268.11 ).

²⁸⁹ Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern; in der jeweils gültigen Fassung des Freizügigkeitsabkommens ( AS 2004 121 , 2008 4219 4273 , 2009 4831 ) bzw. des revidierten EFTA-Übereinkommens.

²⁹⁰ Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 21. März 1972 über die Durchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern; in der jeweils gültigen Fassung des Freizügigkeits­abkommens ( AS 2005 3909 , 2008 4273 , 2009 621 4845 ) bzw. des revidierten EFTA-Übereinkommens.

²⁹¹ SR 0.632.31

7. Titel: ²⁹² Schlussbestimmungen

²⁹² Ursprünglich 6. Tit.

1. Kapitel: Vollzug

Art. 96

Der Bundesrat ist mit dem Vollzug dieses Gesetzes beauftragt. Er erlässt die Aus­füh­rungsbestimmungen.

2. Kapitel: Übergangsbestimmungen

Art. 97 Kantonale Erlasse

¹ Die Kantone erlassen bis zum Inkrafttreten des Gesetzes die Ausführungsbestim­mungen zu Artikel 65. Der Bundesrat bestimmt, bis zu welchem Zeitpunkt sie die übrigen Ausführungsbestimmungen erlassen müssen.

² Ist der Erlass der definitiven Regelung zu Artikel 65 nicht fristgerecht möglich, so kann die Kantonsregierung eine provisorische Regelung treffen.

Art. 98 Fortführung der Versicherung durch anerkannte Krankenkassen

¹ Die nach dem Bundesgesetz vom 13. Juni 1911²⁹³ anerkannten Krankenkassen, wel­che die Krankenversicherung nach dem vorliegenden Gesetz fortführen wollen, ha­ben dies dem Bundesamt spätestens sechs Monate vor dem Inkrafttreten dieses Ge­setzes mitzuteilen. Gleichzeitig haben sie die Prämientarife für die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwillige Taggeldversicherung zur Genehmi­gung nach den Artikeln 61 Absatz 4 und 76 Absatz 4²⁹⁴ einzureichen.

² Krankenkassen, deren Tätigkeitsbereich sich nach bisherigem Recht auf einen Betrieb oder einen Berufsverband beschränkte, können die Taggeldversicherung wei­terhin in diesem beschränkten Rahmen durchführen. Sie haben dies in der Mittei­lung nach Absatz 1 anzuführen.

³ Der Bundesrat erlässt Bestimmungen über die Aufteilung des bisherigen Ver­mögens der Krankenkassen auf die nach neuem Recht weitergeführten Versicherungen.

²⁹³ [BS 8 281]

²⁹⁴ Heute: den Art. 61 Abs. 5 und 76 Abs. 4.

Art. 99 Verzicht auf die Fortführung der sozialen Krankenversicherung

¹ Krankenkassen, welche die Krankenversicherung nicht nach diesem Gesetz fort­führen, verlieren mit dem Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Gesetzes ihre Aner­ken­nung. Sie haben dies ihren Mitgliedern und dem Bundesamt spätestens sechs Monate vor Inkrafttreten dieses Gesetzes schriftlich mitzuteilen.

² Sind diese Krankenkassen bei Inkrafttreten dieses Gesetzes nicht im Besitze einer Bewilligung zum Betrieb von Versicherungen im Sinne des VAG²⁹⁵, so haben sie sich aufzulösen. Vorbehalten bleibt die auf einen Be­trieb oder Berufsverband beschränkte Durchführung einer Krankengeldversicherung. Das Bundesamt entscheidet nach Rücksprache mit der FINMA, welcher Teil des Vermögens dieser Krankenkassen nach Absatz 3 zu verwenden ist.²⁹⁶

³ Wird das Vermögen einer aufgelösten Krankenkasse nicht durch Fusion auf einen anderen Versicherer im Sinne von Artikel 11 dieses Gesetzes übertragen, so fällt ein allfälliger Vermögensüberschuss bei privatrechtlich organisierten Krankenkassen in den Insolvenzfonds der gemeinsamen Einrichtung (Art. 18).

²⁹⁵ SR 961.01

²⁹⁶ Fassung des dritten Satzes gemäss Anhang Ziff. 12 des Finanzmarktaufsichtsgesetzes vom 22. Juni 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2009 ( AS 2008 5207 5205 ; BBl 2006 2829 ).

Art. 100 ²⁹⁷

²⁹⁷ Aufgehoben durch Ziff. II 43 des BG vom 20. März 2008 zur formellen Bereinigung des Bundesrechts, mit Wirkung seit 1. Aug. 2008 ( AS 2008 3427 ; BBl 2007 6121 ).

Art. 101 Leistungserbringer, Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen

¹ Ärzte und Ärztinnen, Apotheker und Apothekerinnen, Chiropraktoren und ‑prak­to­rinnen, Hebammen sowie medizinische Hilfspersonen und Laboratorien, die unter dem bisherigen Recht zur Tätigkeit zu Lasten der Krankenversicherung zugelassen waren, sind auch nach neuem Recht als Leistungserbringer zugelassen.

² Anstalten oder deren Abteilungen, die nach bisherigem Recht als Heilanstalten gelten, sind als Leistungserbringer nach neuem Recht zugelassen, solange der Kan­ton die in Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e vorgesehene Liste der Spitäler und Pfle­geheime noch nicht erstellt hat. Die Leistungspflicht der Versicherer und die Höhe der Vergütung richten sich bis zu einem vom Bundesrat zu bestimmenden Zeitpunkt nach den bisherigen Verträgen oder Tarifen.

³ Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die unter dem bisherigen Recht für einen Versicherer (Art. 11–13) tätig waren, dürfen von den Versicherern oder ihren Ver­bänden auch nach neuem Recht mit den Aufgaben nach Artikel 57 betraut werden. Die Absätze 3–8 von Artikel 57 sind auch in diesen Fällen anwendbar.

Art. 102 Bestehende Versicherungsverhältnisse

¹ Führen anerkannte Krankenkassen nach bisherigem Recht bestehende Kranken­pflege- und Krankengeldversicherungen nach neuem Recht fort, so gilt für diese Versicherungen mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes das neue Recht.

² Bestimmungen der Krankenkassen über Leistungen bei Krankenpflege, die über den Leistungsumfang nach Artikel 34 Absatz 1 hinausgehen (statutarische Leistun­gen, Zusatzversicherungen), sind innert eines Jahres nach Inkrafttreten dieses Ge­set­zes dem neuen Recht anzupassen. Bis zur Anpassung richten sich Rechte und Pflichten der Versicherten nach dem bisherigen Recht. Die Krankenkasse ist ver­pflichtet, ihren Versicherten Versicherungsverträge anzubieten, die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gewähren. Die unter dem früheren Recht zurückgelegten Versicherungszeiten sind bei der Festsetzung der Prämien anzurechnen.

³ Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverhältnisse bei Krankenkassen, die ihre Anerkennung verlieren und das Versicherungsgeschäft als Versicherungs­einrichtung im Sinne des VAG²⁹⁸ fortführen (Art. 99), fal­len mit Inkrafttreten dieses Gesetzes dahin. Die Ver­sicherten können jedoch ihre Fortführung verlangen, wenn die Versicherungsein­richtung die entsprechende Ver­sicherung weiterhin anbietet.

⁴ Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverträge mit anderen Versiche­rern als anerkannten Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt werden, fallen mit dessen Inkraft­treten dahin. Über diesen Zeitpunkt hinaus bezahlte Prämien werden zurücker­stattet. Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten ereignet haben, sind jedoch nach den bisherigen Verträgen zu gewähren.

⁵ Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverträge mit anderen Versiche­rern als anerkannten Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der freiwilligen Taggeldversicherung gedeckt werden, können innert eines Jahres nach dessen Inkrafttreten auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der Versiche­rungsnehmerin dem neuen Recht angepasst werden, wenn der Versicherer die frei­willige Taggeldversicherung nach diesem Gesetz durchführt.

²⁹⁸ Siehe heute: das BG vom 17. Dez. 2004 ( SR 961.01 ).

Art. 103 Versicherungsleistungen

¹ Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.

² Beim Inkrafttreten laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversiche­rungen bei anerkannten Krankenkassen sind noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren.

Art. 104

¹ Mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes werden bestehende Tarifverträge nicht auf­gehoben. Der Bundesrat bestimmt, bis wann sie an das neue Recht anzupassen sind.

² Versicherer, welche die soziale Krankenversicherung erst unter dem neuen Recht aufnehmen, haben ein Recht auf Beitritt zu Tarifverträgen, die unter dem bisherigen Recht von Krankenkassenverbänden abgeschlossen worden sind (Art. 46 Abs. 2).

³ Der Bundesrat bestimmt den Zeitpunkt, von dem an Spitäler und Pflegeheime Artikel 49 Absätze 6 und 7 einzuhalten haben.

Art. 104 a ²⁹⁹

²⁹⁹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 ( AS 2000 2305 ; BBl 1999 793 ). Aufgehoben durch Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neu­ordnung der Pflege­finanzierung, mit Wirkung seit 1. Jan. 2011 ( AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033 ).

Art. 105 ³⁰⁰

³⁰⁰ Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), mit Wirkung seit 1. Jan. 2012 ( AS 2009 4755 4757 ; BBl 2004 5551 ).

Art. 105 a ³⁰¹ Versichertenbestand im Risikoausgleich

¹ Asylsuchende, vorläufig Aufgenommene und Schutzbedürftige ohne Aufenthaltsbewilligung, welche sich in der Schweiz aufhalten und Sozialhilfe beziehen, sind vom massgebenden Versichertenbestand für den Risikoausgleich ausgenommen.

² Die Verwaltungsbehörden der Kantone und Gemeinden sowie ausnahmsweise des Bundes geben auf schriftliche Anfrage hin den zuständigen Organen der sozialen Krankenversicherung kostenlos diejenigen Daten bekannt, die für die Ermittlung der Versicherten nach Absatz 1 notwendig sind.

³ Zur Erfüllung seiner Aufgaben nach diesem Gesetz kann das Bundesamt von den Versicherern Daten zu den Versicherten nach Absatz 1 verlangen.

³⁰¹ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 16. Dez. 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2007 ( AS 2006 4823 ; BBl 2002 6845 ).

Art. 106 ³⁰²

³⁰² Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. März 2014 (Prämienkorrektur), in Kraft vom 1. Jan. 2015 bis zum 31. Dez. 2017 ( AS 2014 2463 ; BBl 2012 1923 ).

Art. 106 a– 106 c ³⁰³

³⁰³ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. März 2014 (Prämienkorrektur), in Kraft vom 1. Jan. 2015 bis zum 31. Dez. 2017 ( AS 2014 2463 ; BBl 2012 1923 ).

3. Kapitel: Referendum und Inkrafttreten

Art. 107

¹ Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum.

² Der Bundesrat bestimmt das Inkrafttreten. Er kann die Fristen in den Artikeln 98 Absatz 1, 99 Absatz 1 und 100 verkürzen.

Datum des Inkrafttretens: 1. Januar 1996³⁰⁴ Art. 11–14, 18, 61 Abs. 4, 76 Abs. 4, 97–104 und 107 Abs. 2: 1. Juni 1995³⁰⁵

³⁰⁴ Art. 1 der V vom 12. April 1995 über die Inkraftsetzung und Einführung des BG vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung ( AS 1995 1367 ).

³⁰⁵ Art. 1 der V vom 12. April 1995 über die Inkraftsetzung und Einführung des BG vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung ( AS 1995 1367 ).

Schlussbestimmungen der Änderung vom 24. März 2000 ³⁰⁶

³⁰⁶ AS 2000 2305 ; BBl 1999 793

¹ Soweit die in den Artikeln 7 Absatz 7, 62 Absatz 2bis und 64 Absatz 8 erwähn­ten Verträge, Vereinbarungen oder statutarischen Ansprüche von der vorliegenden Änderung betroffen sind, fallen sie mit deren Inkrafttreten dahin.

² Die Kantone erlassen bis zum Inkrafttreten dieser Änderung die Ausführungs­bestimmungen zu Artikel 65. Ist der Erlass der definitiven Regelung zu Artikel 65 nicht fristgerecht möglich, so kann die Kantonsregierung eine provisorische Rege­lung treffen.

Übergangsbestimmung der Änderung vom 8. Oktober 2004 (Pflegetarife) ³⁰⁷

³⁰⁷ AS 2004 4375 ; BBl 2004 4259 . Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 20. Dez. 2006 (Pflegetarife), mit Wirkung seit 21. Dez. 2006 ( AS 2006 5767 ; BBl 2006 7555 7563 ).

Schlussbestimmungen zur Änderung vom 18. März 2005 (Prämienverbilligung) ³⁰⁸

³⁰⁸ AS 2005 3587 ; BBl 2004 4327 . Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 17. März 2017, mit Wirkung seit 1. Jan. 2019 ( AS 2018 1843 ; BBl 2016 7213 7943 ).

Übergangsbestimmungen der Änderung vom 20. Dezember 2006 (Pflegetarife) ³⁰⁹

³⁰⁹ AS 2006 5767 ; BBl 2006 7555 7563 . In Kraft bis zum 31. Dez. 2008.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung) ³¹⁰

³¹⁰ AS 2008 2049 ; BBl 2004 5551

¹ Die Einführung der leistungsbezogenen Pauschalen nach Artikel 49 Absatz 1 sowie die Anwendung der Finanzierungsregelung nach Artikel 49 a mit Einschluss der Investitionskosten müssen spätestens am 31. Dezember 2011 abgeschlossen sein.

² Der Bundesrat bestimmt:

a. die Einführungsmodalitäten;

b. das Verfahren, nach dem die vor Inkrafttreten dieser Änderung getätigten Investitionen in die Tarifberechnung einbezogen werden.

³ Die kantonalen Spitalplanungen müssen spätestens drei Jahre nach dem Einführungszeitpunkt nach Absatz 1 den Anforderungen nach Artikel 39 entsprechen. Dabei müssen sie auf Betriebsvergleiche zu Qualität und Wirtschaftlichkeit abgestützt sein.

⁴ Kantone und Versicherer beteiligen sich bis zum Einführungszeitpunkt nach Absatz 1 entsprechend der vor der Gesetzesänderung geltenden Finanzierungsregelung an den Kosten der stationären Behandlungen. Während der Frist zur Anpassung der Spitallisten gemäss Absatz 3 haben die Kantone ihren Kostenanteil in allen Spitälern, die auf den aktuell gültigen Spitallisten aufgeführt sind, zu übernehmen.

⁵ Die Kantone setzen ihren Finanzierungsanteil nach Artikel 49 a Absatz 2 spätes­tens per 1. Januar 2012 fest. Kantone, deren Durchschnittsprämie für Erwachsene im Einführungszeitpunkt nach Absatz 1 die schweizerische Durchschnittsprämie für Erwachsene unterschreitet, können ihren Vergütungsanteil zwischen 45 und 55 Pro­zent festlegen. Bis zum 1. Januar 2017 darf die jährliche Anpassung des Finanzierungsanteils ab erstmaliger Festsetzung höchstens 2 Prozentpunkte betragen.

⁶ Die Umsetzung der Regelung nach Artikel 41 Absatz 1bis erfolgt ebenfalls im Ein­führungszeitpunkt nach Absatz 1.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 (Risikoausgleich) ³¹¹

³¹¹ AS 2009 4755 ; BBl 2004 5551 . Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. März 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2017 ( AS 2014 3345 ; BBl 2013 7801 8387 ).

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 13. Juni 2008 (Pflege­finanzierung) ³¹²

³¹² AS 2009 3517 6487 Ziff. I; BBl 2005 2033

¹ Die Beiträge an die Pflegeleistungen gemäss Artikel 25 a Absatz 1 sind erstmals so festzulegen, dass sie der Summe der Vergütungen für die im dem Inkrafttreten vorangehenden Jahr ambulant und im Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen entsprechen. Kann diese Regelung im ersten Jahr nach Inkrafttreten dieser Gesetzesänderung nicht eingehalten werden, so nimmt der Bundesrat in den nachfolgenden Jahren die erforderlichen Anpassungen vor.

² Die bei Inkrafttreten dieser Änderung geltenden Tarife und Tarifverträge sind innert drei Jahren an die vom Bundesrat festgesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen anzugleichen. Die Kantonsregierungen regeln die Angleichung.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 12. Juni 2009 ³¹³

³¹³ AS 2009 5265 ; BBl 2009 3413 3423 . In Kraft bis 31. Dez. 2011.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 19. März 2010 ³¹⁴

³¹⁴ AS 2011 3523 ; BBl 2009 6617 6631

¹ Der Versicherer vergütet die Leistungen an die versicherte Person (tiers garant), an den Leistungserbringer (tiers payant) oder an den Kanton, wenn der Kanton folgende Kosten übernimmt:

a. die ausstehenden, zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Änderung fälligen Prämien und Kostenbeteiligungen, die zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels geführt haben; und

b. die bis zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Änderung angefallenen Verzugszinse und Betreibungskosten.

² Wenn der Kanton die ausstehenden, zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Änderung fälligen Prämien und Kostenbeteiligungen, die zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels geführt haben, nicht übernimmt, bleiben die Aufschübe der Kostenübernahme für die Leistungen, die gestützt auf bisheriges Recht verfügt wurden, bestehen und die bis zum Inkrafttreten dieser Änderung erbrachten Leistungen werden nicht zurückerstattet. Sobald die versi­cherte Person die ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen sowie die Verzugszinse und Betreibungskosten vollständig bezahlt hat, übernimmt der Versicherer die Kosten der erbrachten Leistungen.

³ Die Kantone führen innerhalb von zwei Jahren ab Inkrafttreten dieser Änderung das System der Prämienverbilligung nach Artikel 65 Absatz 1 ein. Solange die Prämienverbilligung direkt an die versicherte Person ausgerichtet wird, übernimmt der Kanton anstatt 85 Prozent 87 Prozent der Forderungen nach Artikel 64 a Absatz 4.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 23. Dezember 2011 ³¹⁵

³¹⁵ AS 2012 4087 ; BBl 2011 2519 2529

Für die Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe a legt der Bundesrat die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nach Artikel 56 Absatz 6 fest, wenn Versicherer und Leistungserbringer sich nicht innert 12 Monaten nach Inkrafttreten der vorliegenden Änderung vertraglich auf eine Methode geeinigt haben.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Juni 2013 ³¹⁶ (Vorübergehende Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung)

³¹⁶ AS 2013 2065 ; BBl 2012 9439 . In Kraft bis 30. Juni 2016.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 19. Juni 2015 (Elektronisches Patientendossier) ³¹⁷

³¹⁷ AS 2017 2201 ; BBl 2013 5321

¹ Spitäler, einschliesslich solcher, die Verträge nach Artikel 49 a Absatz 4 abschlies­sen, haben Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe f nach einer Übergangsfrist von drei Jahren nach Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2015 zu erfüllen.

² Geburtshäuser, einschliesslich solcher, die Verträge nach Artikel 49 a Absatz 4 abschliessen, sowie Pflegeheime haben Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe f nach einer Übergangsfrist von fünf Jahren nach Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2015 zu erfüllen.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 17. Juni 2016 (Verlängerung der Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der Krankenversicherung) ³¹⁸

³¹⁸ AS 2016 2265 ; BBl 2016 3515 3525 . In Kraft bis 30. Juni 2019.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 17. März 2017 ³¹⁹

³¹⁹ AS 2018 1843 ; BBl 2016 7213 7943

Die Kantone setzen das in Artikel 65 Absatz 1bis festgelegte System der Prämienverbilligung für Kinder innert zwei Jahren nach Inkrafttreten der Änderung vom 17. März 2017 um.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 14. Dezember 2018 (Verlängerung der Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der Krankenversicherung) ³²⁰

³²⁰ AS 2019 1211 ; BBl 2018 6357 6741 . In Kraft bis 30. Juni 2021.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 21. Juni 2019 ³²¹

³²¹ AS 2021 151 ; BBl 2016 257

Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen dem Bundesrat die Verträge über die Qualitätsentwicklung erstmalig ein Jahr nach Inkrafttreten der Änderung vom 21. Juni 2019 zur Genehmigung einreichen.

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 18. Dezember 2020 (Vergütung des Pflegematerials) ³²²

³²² AS 2021 345 ; BBl 2020 4825

Während eines Jahres ab Inkrafttreten der Änderung vom 18. Dezember 2020 erfolgt die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die nach Artikel 25 a Absätze 1 und 2 verwendet werden und für die das Departement noch keine Bestimmung über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 erlassen hat, weiterhin nach dem bisherigen Recht.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 19. Juni 2020 ³²³

³²³ AS 2021 413 ; BBl 2018 3125

¹ Die kantonalen Regelungen zur Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind innerhalb von zwei Jahren nach Inkrafttreten der Änderung 19. Juni 2020 anzupassen. Bis die kantonale Regelung angepasst ist, längstens aber während zweier Jahre, gilt für die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im jeweiligen Kanton das bisherige Recht.

² Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben a–g, m und n, die nach bisherigem Recht zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen waren, gelten als nach Artikel 36 des neuen Rechts vom Kanton zugelassen, auf dessen Gebiet sie die Tätigkeit beim Inkrafttreten dieses Artikels ausgeübt habe.

Anhang

Aufhebung und Änderung von Bundesgesetzen

1. Das Bundesgesetz vom 13. Juni 1911³²⁴ über die Krankenversicherung wird auf­gehoben.

2.‒6. …³²⁵

³²⁴ [BS 8 281; AS 1959 858 ; 1964 965 ; 1968 64 ; 1971 1465 II Art. 6 Ziff. 2; 1977 2249 Ziff. I, 611; 1978 1836 Anhang Ziff. 4; 1982 196 , 1676 Anhang Ziff. 1, 2184 Art. 114; 1990 1091 ; 1991 362 Ziff. II, 412; 1992 288 Anhang Ziff. 37; 1995 511 ]

³²⁵ Die Änderungen können unter AS 1995 1328 konsultiert werden.