Hamburgische Verordnung zur Durchführung des Heilverfahrens nach Dienstunfällen (Hamburgische Heilverfahrensverordnung - HmbHeilvfVO) Vom 22. November 2016

Hamburgische Verordnung zur Durchführung des Heilverfahrens nach Dienstunfällen (Hamburgische Heilverfahrensverordnung - HmbHeilvfVO) Vom 22. November 2016

Zum 14.06.2023 aktuellste verfügbare Fassung der Gesamtausgabe

Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Auf Grund von § 37 Absatz 6 des Hamburgischen Beamtenversorgungsgesetzes (HmbBeamtVG) vom 26. Januar 2010 (HmbGVBl. S. 23, 72), zuletzt geändert am 22. September 2015 (HmbGVBl. S. 223, 225), wird verordnet:

Abschnitt 1 Erstattungsfähige Aufwendungen

§ 1 Notwendige und angemessene Aufwendungen

(1) Der Anspruch auf Heilverfahren nach § 33 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 HmbBeamtVG wird durch die Erstattung der notwendigen und angemessenen Aufwendungen erfüllt. Notwendig sind die Aufwendungen für medizinisch verordnete Maßnahmen, die erforderlich sind, um die Folgen des Dienstunfalls zu lindern oder zu beseitigen. Angemessen sind Aufwendungen medizinisch notwendiger Maßnahmen nach Maßgabe von § 2 Absatz 1 der Hamburgischen Beihilfeverordnung (HmbBeihVO) vom 12. Januar 2010 (HmbGVBl. S. 6), zuletzt geändert am 4. November 2014 (HmbGVBl. S. 470), in der jeweils geltenden Fassung, der §§ 5 bis 19 HmbBeihVO (Abschnitt II Aufwendungen in Krankheitsfällen), der §§ 20 und 21 HmbBeihVO (Abschnitt III Aufwendungen für Rehabilitationsleistungen), § 26 HmbBeihVO (Organtransplantationen) sowie § 28 HmbBeihVO (außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen), soweit nachstehend nichts anderes bestimmt ist.

(2) Die angemessenen Aufwendungen medizinisch notwendiger Maßnahmen werden in vollem Umfang erstattet. Die Aufwendungen werden unabhängig von Wartezeiten, Altersbeschränkungen, Beschränkungen des Berechtigtenkreises im Sinne des § 21 Absätze 2 und 4 HmbBeihVO (aktive Bedienstete zur Wiederherstellung und Erhaltung der Dienstfähigkeit) oder der Beschränkung nach § 7 Absatz 5 HmbBeihVO (Anzahl der Implantate) erstattet. Darüber hinausgehende Einschränkungen und Genehmigungsvorbehalte der Hamburgischen Beihilfeverordnung sind zu beachten. Auf den Erstattungsbetrag sind für diese Maßnahmen gewährte Leistungen Dritter anzurechnen. Für Fahrt-, Unterkunfts- und Verpflegungskosten gilt ausschließlich § 6 dieser Verordnung.

(3) Machen besondere Gründe die Inanspruchnahme gesondert berechenbarer Wahlleistungen bei Krankenhausbehandlungen erforderlich, gelten diese Aufwendungen als angemessen, sofern ein von einer Amtsärztin oder einem Amtsarzt, einer verbeamteten Ärztin oder einem verbeamteten Arzt oder einer von der obersten Dienstbehörde allgemein oder im Einzelfall bezeichneten Ärztin oder einem von der obersten Dienstbehörde allgemein oder im Einzelfall bezeichneten Arzt erstelltes Gutachten die Erforderlichkeit bestätigt.

(4) Die Aufwendungen für eine Untersuchung, Beobachtung, Behandlung und Begutachtung im unmittelbaren Anschluss an ein Unfallereignis werden auch dann erstattet, wenn diese Maßnahmen im Zusammenhang mit der Feststellung erfolgen, dass Unfallfolgen eingetreten sind. Aufwendungen werden nach ärztlicher Verordnung auch für präventive Maßnahmen zur Vermeidung von Unfallfolgen erstattet.

(5) Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden. Die oberste Dienstbehörde kann in begründeten Ausnahmefällen auch Aufwendungen für wissenschaftlich noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden für erstattungsfähig erklären, wenn es sich um eine schwerwiegende oder lebensbedrohende Erkrankung handelt, wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethoden ohne Erfolg angewendet worden sind und eine begründete Aussicht auf eine baldige wissenschaftlich allgemeine Anerkennung der Behandlungsmethode besteht.

(6) Für Verletzte, die Anspruch auf Heilfürsorge nach § 112 des Hamburgischen Beamtengesetzes vom 15. Dezember 2009 (HmbGVBl. S. 405), zuletzt geändert am 15. Dezember 2015 (HmbGVBl. S. 362, 369), in der jeweils geltenden Fassung haben, werden die Aufwendungen des Heilverfahrens durch die Heilfürsorge erstattet.

§ 2 Heilmittel, Heilbehandlungen und besondere Kost

(1) Weitere zur Linderung der Unfallfolgen erforderliche Heilmittel, die nicht zu den Mitteln der allgemeinen Lebenshaltung zählen, sind aufgrund einer ärztlichen Verordnung zu gewähren.

(2) Aufwendungen, die über die Höchstsätze nach § 9 Absatz 3 Nummer 2 HmbBeihVO hinausgehen, werden bis zu einem den Höchstsatz um 10 vom Hundert übersteigenden Betrag erstattet. Eine Erstattung bis zu dem in Satz 1 genannten Betrag erfolgt auch bei Überschreitung der aufgrund von § 9 Absatz 3 Nummer 2 HmbBeihVO festgesetzten Höchstgrenzen für die Behandlungsanzahl, sofern die Behandlung durch ein von einer in § 1 Absatz 3 genannten Ärztin oder einem in § 1 Absatz 3 genannten Arzt erstelltes Gutachten weiterhin für notwendig erachtet wird.

(3) Die Aufwendungen für ärztlich verordnete besondere Kost werden erstattet, soweit sie die Aufwendungen für Normalkost übersteigen.

§ 3 Hilfsmittel

(1) Die Versorgung mit Hilfsmitteln umfasst die Erstattung der Aufwendungen für die notwendige Ausstattung mit ärztlich verordneten Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln nach Maßgabe der Orthopädieverordnung vom 4. Oktober 1989 (BGBl. I S. 1834), zuletzt geändert am 13. Dezember 2007 (BGBl. I S. 2904, 2927), in der jeweils geltenden Fassung, soweit nachstehend nichts anderes bestimmt ist.

(2) Erstattet werden auch die Aufwendungen für das notwendige Zubehör, den Betrieb und die Unterhaltung, die Instandsetzung und die Ersatzbeschaffung der Hilfsmittel und des Zubehörs sowie die Ausbildung im Gebrauch von Hilfsmitteln. Aufwendungen für unbrauchbar gewordene oder abhanden gekommene Hilfsmittel werden ersetzt, wenn die Unbrauchbarkeit oder der Verlust nicht auf Missbrauch, Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit der oder des Verletzten beruht. Bei Erstattung der Aufwendungen für den Ersatz eines unbrauchbar gewordenen Hilfsmittels kann dessen Verkaufswert angerechnet werden.

(3) Die Aufwendungen für Hilfsmittel über die Festbeträge nach § 11 Absatz 3 HmbBeihVO hinaus werden erstattet, soweit keine günstigere Beschaffung möglich ist.

(4) Die Aufwendungserstattung für Ersatzbeschaffungen von Sehhilfen richtet sich nach § 12 Absatz 2 Nummer 4 und Absatz 4 HmbBeihVO.

(5) Blinden werden die Beschaffung und der Unterhalt eines Blindenführhundes oder eine Beihilfe zu den Aufwendungen für fremde Führung nach Maßgabe des § 14 des Bundesversorgungsgesetzes in der Fassung vom 22. Januar 1982 (BGBl. I S. 22), zuletzt geändert am 26. Juli 2016 (BGBl. I S. 1824, 1835), in der jeweils geltenden Fassung erstattet. Kann ein Blindenführhund nicht verwendet oder gehalten werden, sind nachgewiesene Mehraufwendungen für fremde Führung bis zur Höhe des Betrages für eine Familien- und Haushaltshilfe erstattungsfähig, den die oder der Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe nach Maßgabe von § 38 Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I S. 2477, 2482), zuletzt geändert am 11. Oktober 2016 (BGBl. I S. 2233, 2238), in der jeweils geltenden Fassung, erhält.

(6) Die Erstattung der Aufwendungen für Hilfsmittel kann davon abhängig gemacht werden, dass die oder der Verletzte sie sich anpassen lässt oder sich einer Ausbildung unterzieht, um mit ihrem Gebrauch vertraut zu werden.

(7) Wurde es versäumt, die nach § 37 Absatz 4 Satz 2 HmbBeamtVG erforderliche Zusage der Dienstbehörde für das Hilfsmittel einzuholen, können die Aufwendungen erstattet werden, wenn das Versäumnis entschuldbar ist und die sachlichen Voraussetzungen für eine Anerkennung der Erstattungsfähigkeit nachgewiesen sind oder wenn das Hilfsmittel während einer stationären Behandlung verordnet und angepasst wurde.

§ 4 Rehabilitationsleistungen und Kuraufenthalte

Für einen Aufenthalt in einer Rehabilitationseinrichtung oder einen Kuraufenthalt, der sowohl aufgrund von Dienstunfallfolgen als auch wegen unfallunabhängiger Leiden erforderlich ist, werden die Gesamtaufwendungen erstattet, wenn ein Überwiegen der dienstunfallabhängigen Folgen nachgewiesen ist. Aufwendungen nach Satz 1 werden nur erstattet, wenn die Dienstbehörde die Maßnahme vor deren Beginn genehmigt hat. § 3 Absatz 7 gilt entsprechend.

§ 5 Aufwendungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit

(1) Solange die oder der Verletzte infolge des Dienstunfalls so hilflos ist, dass sie oder er für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem Umfang der Pflege bedarf, werden die Aufwendungen für eine häusliche, teilstationäre oder stationäre Pflege bei dauernder Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 1014, 1015), zuletzt geändert am 11. Oktober 2016 (BGBl. I S. 2233, 2238), in der jeweils geltenden Fassung nach den Absätzen 2 bis 7 erstattet.

(2) Bei der häuslichen Pflege durch berufsmäßige Pflegekräfte (§ 36 Absatz 1 Satz 3 SGB XI) werden Pflegeaufwendungen nach Art und Schwere des Gesundheitsschadens unter Berücksichtigung der notwendigen Pflege in Höhe der beihilfefähigen Höchstbeträge nach § 22 Absatz 3 HmbBeihVO erstattet. Wird nachgewiesen, dass höhere Aufwendungen notwendig sind, um die notwendigen Pflegeleistungen zu erbringen, kann auch der über den nach Satz 1 hinausgehende Betrag erstattet werden.

(3) Wird die notwendige Pflege durch sonstige Personen (§ 37 SGB XI) erbracht, werden 50 vom Hundert der Pflegeaufwendungen nach Absatz 2 Satz 1 erstattet. Wenn eine Familienangehörige bzw. ein Familienangehöriger einen Beruf aufgegeben hat, um die Pflege ausüben zu können und der Ausfall des Arbeitseinkommens die Pflegeaufwendungen nach Satz 1 übersteigt, kann der Ausfall des Arbeitseinkommens zuzüglich des Arbeitgeberanteils zur Sozialversicherung bis zur Höhe der Pflegeaufwendungen nach Absatz 2 Satz 1 erstattet werden. Pflegebedürftigen sind zusätzlich die Aufwendungen für die Beiträge einer Pflegeperson für eine angemessene Alterssicherung zu erstatten, wenn diese nicht anderweitig sichergestellt ist.

(4) Wird die notwendige Pflege durch berufsmäßige Pflegekräfte und sonstige Personen erbracht, werden die Pflegeaufwendungen nach Absatz 2 Satz 1 und Absatz 3 Satz 1 anteilig erstattet.

(5) Bei einer teilstationären Pflege in einer geeigneten Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege (§ 41 Absatz 1 SGB XI) werden die Pflegeaufwendungen nach Absatz 2 Satz 1 erstattet.

(6) Die Aufwendungen für eine nicht nur vorübergehende stationäre Pflege in einer geeigneten und zugelassenen Pflegeeinrichtung (§ 72 Absatz 1 SGB XI) werden entsprechend dem Umfang der erforderlichen Hilfe erstattet, wenn die Pflege sonst nicht gewährleistet ist. Auf die erstattungsfähigen Aufwendungen für erforderliche Pflege, Unterkunft und Verpflegung ist ein angemessener Betrag für Einsparungen im Haushalt anzurechnen. Anzurechnen ist der Wert für Verpflegung nach § 2 Absatz 1 der Sozialversicherungsentgeltverordnung (SvEV) vom 21. Dezember 2006 (BGBl. I S. 3385), zuletzt geändert am 18. November 2015 (BGBl. I S. 2075), in der jeweils geltenden Fassung, sowie bei Alleinstehenden zusätzlich der Wert für Unterkunft nach § 2 Absatz 3 SvEV.

(7) Die erstattungsfähigen Beträge können monatlich im Voraus gezahlt werden. Erfolgt die Pflege nicht für den gesamten Kalendermonat, sind die Leistungen entsprechend zu mindern. Der Anspruch auf Erstattung von Pflegeaufwendungen ruht bei stationärer Behandlung und Kuren. Die Zahlung kann ganz oder teilweise weiter erfolgen, wenn das Ruhen eine weitere Versorgung der oder des Verletzten gefährden würde.

(8) Die oder der Verletzte ist verpflichtet, der Dienstbehörde jede wesentliche Änderung in den Verhältnissen, die für die Erstattung der Pflegeaufwendungen maßgebend sind, unverzüglich anzuzeigen.

§ 6 Fahrt-, Unterkunfts- und Verpflegungskosten

(1) Die Aufwendungen für die Benutzung von Beförderungsmitteln und Übernachtungsgeld werden erstattet, wenn die Beförderung oder Übernachtung aus Anlass der Heilbehandlung notwendig war. Unterzieht sich die oder der Verletzte einer Heilbehandlung außerhalb ihres oder seines Wohnortes, obwohl die Heilbehandlung in gleicher Weise auch an ihrem oder seinem Wohnort hätte durchgeführt werden können, sind Übernachtungskosten nicht erstattungsfähig; Fahrtkosten und sonstige Nebenkosten werden für diesen Fall nur in Höhe der Fahrtkosten am Wohnort erstattet.

(2) Bei Inanspruchnahme ärztlicher oder zahnärztlicher Leistungen, Heilbehandlungen oder bei Inanspruchnahme von Krankenhaus- und Rehabilitationsleistungen sowie bei Kuraufenthalten sind die Aufwendungen für die Beförderung der oder des Verletzten bis zur Höhe der Aufwendungen der niedrigsten Klasse regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel sowie die Gepäckbeförderung erstattungsfähig. Höhere Beförderungskosten dürfen nur berücksichtigt werden, wenn sie unvermeidbar waren. Die Benutzung eines privaten Personenkraftwagens ist unvermeidbar, wenn die Inanspruchnahme öffentlicher Verkehrsmittel nicht zumutbar ist oder eine Ärztin oder ein Arzt die Notwendigkeit der Benutzung bescheinigt. In diesen Fällen werden 0,30 Euro je Kilometer erstattet. Fahrtkosten und sonstige Nebenkosten werden auch dann erstattet, wenn die Heilbehandlung am Wohnort durchgeführt wird.

(3) In den Fällen der Absätze 1 und 2 wird Tage- und Übernachtungsgeld nach den §§ 9 und 10 des Hamburgischen Reisekostengesetzes in der Fassung vom 21. Mai 1974 (HmbGVBl. S. 159), zuletzt geändert am 19. Februar 2008 (HmbGVBl. S. 70), in der jeweils geltenden Fassung gewährt. Während eines Krankenhausaufenthaltes oder Aufenthalts in einer Rehabilitationseinrichtung nach § 20 HmbBeihVO entfällt die Zahlung von Tage- und Übernachtungsgeld. Eine Erstattung erfolgt in diesen Fällen nach § 18 und § 20 Absatz 6 Satz 1 Nummer 3 HmbBeihVO.

(4) War die Begleitung der oder des Verletzten nach einem von einer in § 1 Absatz 3 genannten Ärztin oder von einem in § 1 Absatz 3 genannten Arzt erstellten Gutachten erforderlich, werden die Aufwendungen erstattet, die durch die Inanspruchnahme der Begleitperson entstanden sind. Absatz 2 Sätze 1 und 3 gilt entsprechend. Ein Gutachten ist nicht erforderlich, wenn die Notwendigkeit einer Begleitung offensichtlich ist oder durch einen Ausweis, einen Bescheid oder eine Bescheinigung der für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes zuständigen Behörde nachgewiesen wird.

(5) Die Fahrtkosten einer Pflegekraft nach § 5 Absätze 2 und 3 werden in entsprechender Anwendung des Absatzes 2 erstattet, wenn eine geeignete Pflegekraft am Ort nicht zur Verfügung steht.

(6) Fahrtkosten werden im Regelfall für zwei Familienheimfahrten im Monat oder anstelle von Familienheimfahrten für insgesamt zwei Besuchsfahrten von Ehegattinnen oder Ehegatten, eingetragenen Lebenspartnerinnen oder Lebenspartnern, Kindern oder Eltern bei Krankenhausbehandlung oder bei Aufenthalt in Rehabilitationseinrichtungen der oder des Verletzten nach ärztlicher Befürwortung zur Sicherung des Heilerfolges erstattet. Absatz 2 Sätze 1 bis 3 sowie Absatz 3 Satz 1 gelten entsprechend.

§ 7 Kleidungs- und Wäscheverschleiß

(1) Die durch die Folgen des Dienstunfalls verursachten außergewöhnlichen Aufwendungen für Kleidungs- und Wäscheverschleiß (§ 37 Absatz 5 HmbBeamtVG) sind in Anwendung von § 15 des Bundesversorgungsgesetzes in Verbindung mit §§ 1 bis 4 der Verordnung zur Durchführung des § 15 des Bundesversorgungsgesetzes vom 31. Januar 1972 (BGBl. I S. 105) in der jeweils geltenden Fassung zu ersetzen.

(2) Der Pauschbetrag wird monatlich im Voraus gezahlt. In Ausnahmefällen werden die den Höchstsatz des Pauschbetrages übersteigenden Aufwendungen für das abgelaufene Kalenderjahr erstattet. Der Betrag ist neu festzustellen, wenn sich die Verhältnisse, die für seine Feststellung maßgebend gewesen sind, wesentlich geändert haben. Eine Erhöhung des Betrages wird mit Beginn des Monats wirksam, in dem der Bescheid zugestellt worden ist, oder, wenn der Zuschlag auf Antrag erhöht wird, mit dem ersten Tag des Antragsmonats. Eine Minderung des Zuschlages wird mit Ablauf des Monats wirksam, der auf den Monat folgt, in dem der Bescheid zugestellt worden ist.

§ 8 Behindertengerechte Wohnungsanpassung

Die angemessenen Aufwendungen für eine behindertengerechte Anpassung wie Ausstattung, Umbau oder Ausbau der bisher genutzten Wohnung, oder für den Umzug in eine behindertengerechte Wohnung werden nach Maßgabe des § 41 Absatz 1 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch vom 7. August 1996 (BGBl. I S. 1254), zuletzt geändert am 26. Juli 2016 (BGBl. I S. 1824, 1835), in der jeweils geltenden Fassung in Verbindung mit den hierzu erlassenen gemeinsamen Richtlinien der Verbände der Unfallversicherungsträger erstattet, wenn dies nach Art oder Schwere des Gesundheitsschadens nicht nur vorübergehend erforderlich ist und die Notwendigkeit nachgewiesen wird. Aufwendungen einer Baumaßnahme können nur übernommen werden, wenn diese einfach und zweckmäßig ausgeführt wird. Bei Baumaßnahmen hat die oder der Verletzte Vergleichsangebote beizubringen.

§ 9 Verdienstausfall

Den in § 42 HmbBeamtVG genannten Personen kann für die Dauer der Heilbehandlung der durch die Heilbehandlung entstandene Verdienstausfall erstattet werden. Der Erstattungsbetrag und ein Unterhaltsbeitrag (§ 42 HmbBeamtVG) dürfen zusammen den Unterhaltsbeitrag nach § 42 Absatz 2 Nummer 1 HmbBeamtVG nicht übersteigen. Ehrenbeamtinnen und Ehrenbeamten (§ 79 HmbBeamtVG) kann ein Verdienstausfall nach billigem Ermessen erstattet werden.

Abschnitt 2 Verfahren

§ 10 Zuständigkeiten, Ausnahmen

(1) Die oberste Dienstbehörde regelt die Zuständigkeit für die Erstattung von Aufwendungen im Heilverfahren.

(2) Über die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen entscheidet die für das Heilverfahren zuständige Dienstbehörde.

(3) Mit Zustimmung der obersten Dienstbehörde oder der von ihr bestimmten Stelle können in besonders begründeten Ausnahmefällen zur Vermeidung besonderer Härten über diese Bestimmungen hinaus weitere Aufwendungen erstattet werden.

§ 11 Erstattungsverfahren

(1) Die Aufwendungen werden auf Antrag der oder des Verletzten erstattet. Sie sind durch Belege nachzuweisen. Als Belege können auch deutlich lesbare Kopien oder Zweitschriften eingereicht werden. Arztrechnungen und Verordnungen müssen den Zusammenhang mit den aus dem Dienstunfall entstandenen Körperschäden erkennen lassen. Belegen in ausländischer Sprache ist eine deutsche Übersetzung beizufügen; hierfür entstandene Aufwendungen werden erstattet.

(2) Die Gewährung von Vorschüssen und Abschlagszahlungen ist möglich. In Fällen, in denen sich die Anerkennung eines Unfalls als Dienstunfall aus nicht von der Person der Beamtin oder des Beamten zu vertretenden Gründen verzögert, auch während laufender Rechtsverfahren wegen der Anerkennung als Dienstunfall, können die Aufwendungen der Beamtin oder des Beamten zunächst unter Vorbehalt aus Unfallfürsorgemitteln erstattet werden. Liegen die Voraussetzungen für die Anerkennung eines Dienstunfalls nicht vor, ist die Beamtin oder der Beamte zur Rückerstattung verpflichtet.

Abschnitt 3 Schlussbestimmungen

§ 12 Schlussbestimmungen

(1) Diese Verordnung tritt am ersten Tage des auf die Verkündung folgenden Monats in Kraft.

(2) Für Aufwendungen, die vor Inkrafttreten dieser Verordnung entstanden sind, gilt für die Abrechnung des Heilverfahrens die Heilverfahrensverordnung (HeilvfV) vom 25. April 1979 (BGBl. I S. 502) in der am 31. August 2006 geltenden Fassung. Bei ärztlichen Untersuchungen und Behandlungen ist der Behandlungstag, bei Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln und sonstigen Heilbehandlungen der Tag der ärztlichen Verordnung maßgebend. Die Aufwendungserstattung für Maßnahmen wie Krankenhausaufenthalte, Aufenthalte in Rehabilitationseinrichtungen und Kuren, die bereits vor Inkrafttreten dieser Verordnung begonnen wurden, richtet sich nach der Heilverfahrensverordnung in der am 31. August 2006 geltenden Fassung.

(3) Pflegebedürftige Verletzte, denen bis zum Inkrafttreten dieser Verordnung Pflegekosten gemäß § 12 HeilvfV erstattet worden sind, erhalten mit Wirkung vom Inkrafttreten dieser Verordnung Pflegeaufwendungen nach § 5 erstattet. Übersteigt die bisher gezahlte Erstattung die erstattungsfähigen Aufwendungen nach § 5, wird der bisherige Betrag als Pauschale weitergezahlt, solange bis sich die der Einstufung zugrunde liegenden Verhältnisse erheblich ändern. In diesem Fall sind die Pflegeaufwendungen nach § 5 neu festzusetzen.